广州医保门诊指定慢性病政策

"> 广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准将于2016年1月1日实施。为使大家更好地了解新的职工医保门诊指定慢性病政策有关规定，下面将有关内容话你知：

必要性
门诊指定慢性病政策实施以来，对减轻广大参保人员的慢性病门诊医疗费用负担发挥了积极作用，受到广大人民群众的支持和好评。

2007年7月我市将发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高的7种门诊指定慢性疾病纳入了医疗保险范围；2010年进一步扩大门诊指定慢性病病种范围到17种，并提高门诊指定慢性病统筹待遇标准。2014年，全市参保人员申请享受门诊指定慢性病医疗待遇的人数为 49.72万人，参保人员门诊进行指定慢性病就医达605.14万人次，医疗保险统筹基金支付参保人员指定慢性病门诊专科药费7.39亿元，统筹支付率平均为63.70%，较好地保障了参保人员进行指定慢性病治疗的门诊医疗需求。

为进一步提高职工社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇，结合社会医疗保险基金运行情况，本次进一步扩大职工社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围并适当提高了待遇标准。

另外，按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）的规定，城乡居民社会医疗保险的门诊指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照职工社会医疗保险有关规定执行。也就是说，扩大了职工社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围后，城乡居民社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围亦同步扩大，提高了城乡居民社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇。

调整的主要内容

扩大门诊指定慢性病病种范围
根据省、市的有关文件要求，按照“发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高”的原则，结合定点医疗机构专家意见较为集中、参保病人反映较为强烈的病种情况，在现有门诊指定慢性病病种的基础上，增加了脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘等病种，同时将原肝硬化（失代偿期）扩大到肝硬化（包括代偿期和失代偿期），将原精神分裂症、双相情感障碍扩大到重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。

提高门诊指定慢性病待遇标准
根据门诊指定慢性病医疗费用情况，参考医保管理信息系统提取的数据，结合职工社会医疗保险基金收支情况，适当提高了职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病基本医疗费用的最高支付限额，从原来的每病种每人每月150元提高到200元，增幅达33.3%。

加强门诊指定慢性病准入管理
为加强和规范门诊指定慢性病的管理，结合《广东省基本医疗保险诊疗常规》，进一步完善了各门诊指定慢性病病种的具体准入标准。同时，根据《广州市人民政府办公厅关于印发进一步加强和改进基层医疗卫生工作及配套方案的通知》（穗府办函〔2014〕108号）的要求，进一步支持基层医疗机构，将高血压病的确诊医疗机构范围从原来的二、三级医疗机构扩大到包括基层医疗机构在内的全部定点医疗机构。