南京社保报销范围内吗,南京社保医疗报销范围

1. 南京社保医疗报销范围

现在社保都是灵活就业医保人员，可凭医保卡直接在医院按比例结算医疗费。

异地急病产生的个人垫付医疗费，可在医保中心或医保指定的医院按比例报销。

非医保定点医院产生的医疗费不与报销。

2. 南京职工医保报销政策

大病保险起付标准以本市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%左右设置(现暂定为2万元)。对起付标准以上费用实行“分段计算、累加支付”，不设最高支付限额。

职工医保：2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;4万元以上至6万元部分，支付65%;6万元以上至8万元部分，支付70%;8万元以上至10万元部分，支付75%;10万元以上部分，支付80%。

居民医保：2万元以上至4万元部分，支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万元以上至8万元部分，支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分，支付70%。

3. 南京职工医疗保险报销范围

2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。

如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。

如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。

4. 南京社保医疗保险报销范围

如果是南京职工医保，参保缴费第一年，其住院、门诊大病和门诊医疗费用，基金累计最高支付限额为8万元；连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到15万元；中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。

其中用药必须是医保范围的药，报销比例在80%左右。

5. 南京基本医疗保险报销

一、普通门诊报销比例

居民普通门诊报销比例

1、在一个自然年度内，“居民”看门诊200元以内的费用由个人承担，200-900元之间的费用，在社区医院就诊基金支付60%，在其他医院就诊基金支付50%;

2、80周岁以上居民，在社区医院就诊基金支付65%，在其他医院就诊基金支付55%，900元以上的费用由个人承担。

3、“学生儿童”看门诊0-400元的医疗费用，在社区医院就诊的基金支付60%;

4、在其他医院就诊的基金支付50%，400元以上的费用个人承担。

注意：参保居民在外地就诊发生的门诊费用由个人承担，基金不予补助。

二、门诊大病报销比例

(一)居民门诊大病报销比例

1、2万元以上到4万元部分，支付50%;

2、4万元以上至6万元部分，支付55%;

3、6万元到8万元部分，支付60%;

4、8万元以上至10万元部分，支付65%;

5、10万元以上部分，支付70%。

6、“学生儿童”基金支付85%。

(二)职工门诊大病报销比例

1、2万元以上(不含2万元，下同)至4万元(含4万元，下同)部分，支付60%;

2、4万元以上至6万元部分，支付65%;

3、6万元以上至8万元部分，支付70%;

4、8万元以上至10万元部分，支付75%;

5、10万元以上部分，支付80%。

三、“居民”血友病

按照轻、中、重分型，基金支付限额分别为1万、5万和10万，限额内基金支付比例为80%。

四、住院大病报销比例

居民住院大病报销比例

1、“居民”起付标准三、二、一级医院分别为1000、500、300元，基金支付比例分别为65%、85%、90%;

2、“学生儿童”起付标准三、二、一级医院分别为500、400、300元，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

6. 南京市医保报销多少

1、医保卡的报销是只限于再指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用，报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%

正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。

自费药是不予报销的、乙类药品是报销80%的，床位费是有限额的，按规定的一些检查费和诊疗费也是不报销的。

2、医保卡的报销报销额度是当地社平工资的4倍(1年内的累计值)。

3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人帐户的钱。

7. 南京社保医疗报销范围是多少

灵活就业人员医保参照的是城镇职工医保，享受待遇也是城镇职工医保一样，达到退休年龄且满足足够的缴费年限即可享受退休待遇，即退休后无需缴费也可以享受医保待遇。

灵活就业人员的医保和职工医保报销比例及起付线没什么区别，唯一不同的是在职职工有医保个人账户，而灵活就业人员没有。自由职业者，个体户参保，可以选择只建统筹基金，不建个人帐户，按当地上年度月平均工资的4.2%缴纳基本医疗保险费;也可以选择按当地上年度月平均工资的8%缴纳，建立个人帐户!职工参加医疗保险是单位承担6%，个人承担2%;医疗报销若建立个人帐户，报销都一样。

8. 南京社保报销医疗费用比例

居民医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年(30万)重新计算。

一、门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇

(一)门诊统筹待遇

起付标准200元(200元以下部分由个人负担)，一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

表一、门诊统筹待遇表

(二)门诊高费用补偿待遇

一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

表2、门诊高费用补偿待遇表

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担(急诊、抢救除外)。

表3、门诊转诊定点医疗机构名单

二、居民“两病”待遇

(一)认定登记

在二级医院或社区卫生服务中心(卫生院)经内科或专科医师确认，办理高血压和糖尿病病种认定登记，由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后，即可按规定享受门诊统筹待遇。

(二)医疗待遇

将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准、基金支付比例与门诊统筹待遇一致，基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。

“两病”人员门诊统筹待遇表

三、门诊大病待遇

(一)门诊大病病种

包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。

(二)认定登记

患有以上门诊大病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。

(三)医疗待遇

1、 恶性肿瘤门诊治疗

患有恶性肿瘤的参保居民，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用，基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

表4、恶性肿瘤，门诊治疗待遇表

2、慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

表5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

3、器官移植术后门诊抗排异治疗

在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

表6、人体器官移植术后门诊

抗排异治疗待遇表

表7、造血干细胞(异体)移植术后门诊

抗体排异治疗待遇表

患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

4、血友病待遇

血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。自2020年7月1日起，学生儿童患者年度基金支付限额分别提高至2万元、10万元、20万元。

表8.1、血友病待遇表

表8.2、血友病待遇表

5、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇

在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。 自2020年7月1日起，学生儿童患者年度基金支付限额提高至2万元。

表9、再生障碍性贫血、系统性

红斑狼疮待遇表

四、门诊精神病待遇

(一)登记备案

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

(二)医疗待遇

在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

五、门诊艾滋病待遇

(一)认定登记

患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并在医院医保办进行病种认定审核。

(二)医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

六、住院待遇

表10、住院待遇表

七、生育医疗待遇

(一)生育登记

符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

(二)医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额300元;发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%。

八、大病保险待遇

凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

提醒：

1、参保居民在定点医疗机构就医须出示本人社会保障卡，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医疗机构结算;应由统筹基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算。参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。

2、城乡居民医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外)，购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。

9. 南京职工医保报销范围

现在报销的流程很简单了： 在住院的时候出示并登记住院卡。

出院时，在医院就给报销了，只需交纳没报销完的那部分就行了。