2020年东莞医保异地报销政策,2020年东莞医疗保险住院报销比例

2020年东莞医保异地报销政策,2020年东莞医疗保险住院报销比例;
1、社保入院登记

(1)办理住院手续时，须确认是否为我市参保人。

(2)对我市参保病人，由病人或家属填写《东莞市社会基本医疗保险参保人住院知情确认书》(以下简称“参保人住院知情确认书”)。病人或家属同意以参保人身份住院且愿意遵守基本医疗保险有关规定的，办完住院手续后，凭本人社保卡和身份证(未带社保卡的可持身份证，18岁以下城乡居民参保人持本人社保卡<有照片卡>，综合险职工的参保子女持本人社保卡<无照片卡>及父母一方的身份证，大中专学生持本人身份证、或带有身份证号码的学生证，下同)、《参保人住院知情确认书》等到医院住院登记处的社保窗口办理社保住院登记。一般情况应在入院当天办理登记手续，急诊、抢救住院应在入院三天内补办。

病人或家属不同意遵守基本医疗原则及相关规定的、不同意以参保人身份住院或拒绝在《参保人住院知情确认书》上签字的，不办理社保住院登记，住院医疗费用自行承担，社保基金不予报销。

由市内定点医疗机构转院到其他定点医疗机构的，应主动出示市内定点医疗机构开具的《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》办理入院登记。

2、住院期间应注意的问题

(1)参保人须主动出示本人社保卡和身份证，协助医疗机构完成身份核实工作。

(2)参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时，主诊医生按规定向参保人说明，参保病人可根据自己的实际情况作出选择，确认使用的在《东莞市社会保险自费项目签字单》上签名确认。

(3)参保人提出超出基本医疗原则以外的检查或治疗所发生的费用，超额部分由参保人个人承担。

(4)主诊医生根据参保人病情提出转院的，应填写《东莞市基本医疗保险转院诊治申请表》，经科主任签署意见，再由医疗保险领导小组审批加盖公章。对危、急、重疾病可先转诊，但应在三天内补办转院手续。

3、出院结算

参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明书、《参保人住院知情确认书》第二联、东莞市社会保险限定支付药品使用情况表、出院通知书等到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续，参保人支付个人应付费用后，领取“东莞市基本医疗保险住院费用结算单”及“东莞市基本医疗保险个人支付项目清单”，完成出院结算手续。

二、参保人住院因故不能办理现场结算的，怎样办理报销手续?

参保人住院因故不能办理现场结算的，出院基本医疗费先由个人垫付，并于出院后30天内持相关资料到社保部门办理报销手续。

1、下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疗费报销手续

1 在已联网的顶点医疗机构住院治疗，但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用；
2 在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用；
3 在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用；

2、办理住院基本医疗费报销所需资料

1 疾病诊断证明原件及复印件；
2 住院收费收据（发票）原价及复印件；
3 医院收费明细清单（若无，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件，加盖医院专用收费章）；
4 住院病历复印件；
5 出院小结复印件；
6 入院前门诊病历及复印件；
7 参保人住院知情确认书（限在室内定点医疗机构已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算时提供）；
8 《东莞市基本医疗保险参保人异地就医批复意见》（以下简称“《异地就医批复意见》”）及附件的原件及复印件（限2010年1月1日后办理异地就医登记者）或《东莞市基本医疗保险长期外地居住（工作）人员申报表》复印件（限2010年1月1日前办理异地就医登记者）；
9 转院证明（限转院者）原件；
10 东莞市社会保险限定支付医药使用情况表（使用限定支付范围药品的，需提供此项，如在非定点医疗机构就医的，需提供相应的符合限定支付情况的证明）；
11 本人社保卡及身份证的原件和复印件（他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件）；
12 本人银行存折原件及复印件（综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需要提供此项）；
13 社保部门规定的其他资料；

注：如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的，除上述资料外，应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结账原因并加盖收费专用章;如到市外定点医疗机构住院，但未办理社保登记的，除上述资料外需另附书面说明一份。

三、申领生育医疗待遇需符合哪些条件?如何申领?

参保人因生育住院，符合条件的可以在生育后两个月内到各镇(街)社会保障分局申领相关待遇。

1、应符合以下条件(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准)：

1 符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定；
2 按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务；
3 生育时连续参保并足额缴费满2年以上；

2、参保人生育出院后两个月内持以下资料到各镇(街)社会保障分局办理待遇申领手续：

1 疾病诊断证明原件及复印件；
2 医疗收费收据（发票）原件及复印件；
3 《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料原件及复印件，如《准生证》等；
4 《出生医学证明》原件及复印件；
5 《流动人口婚育证明》原件及复印件（本省户籍的参保人不需提供此项）；
6 本人银行存在原件及复印件（综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项）；
7 本人社保卡及身份证的原件和复印件（他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件）；

注：为确保参保人顺利申领生育医疗待遇，参保人生育前请务必按计生管理要求办理计生登记等事项，详情请咨询各镇(街)计生部门。

四、申领生育津贴待遇需符合哪些条件?如何申领?

1、符合申领生育医疗待遇条件的参保人，同时符合参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月以上的，可按规定申领女职工剖宫产或经产道分娩津贴，已按规定到计生部门办理了《独生子女父母光荣证》的，还可申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴。

2、申领生育津贴待遇的手续及须提供资料与上述第三条第二项规定相同，申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的还应提供独生子女父母光荣证原件及复印件。

五、按规定办理待遇申领手续后如何领取待遇金额?

参保人每次送报的医疗待遇申请，资料齐备、准确且符合规定的，从送报之日起25个工作日后通过相应的银行发放相关款项;情况特殊的，视具体情况适当延长。

到帐后，参保人只需凭社会保险卡、身份证等有效证件到银行领取;

1、持社会保险卡的参保人，凭金卡(或对应的存折)到广东发展银行任何一网点均可支取，如未修改初始密码的，须按银行规定修改初始密码后才能支取;

2、持社会保险卡的参保人，凭本人有效身份证明材料、报销时提供的银行存折到相应银行支取;

3、城乡居民，凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。

目前跨省医保现场结算只面向住院患者

　　●出院报销时必须是缴费正常，欠费等无法报销

广州日报讯 （全媒体记者汪万里）昨天下午，东莞市卫生计生局通报称，截至昨日，东莞有21家医院可以实现跨省就医现场报销。外省参保人在家乡社保机构备案后，到这21家医院住院时，出院可以直接现场结算报销，省去了回家乡报销的步骤，方便快捷。

需要注意的是，目前跨省医保现场结算只面向住院患者，不面向门诊患者。患者出院报销时必须是缴费正常，欠费等无法报销。

异地病人报销不用“跑”

今年6月，东莞跨省异地就医实时联网结算系统成功接入国家异地就医联网平台，跨省就医的参保人在东莞市定点结算医院发生的住院医疗费用可直接进行联网结算了。

随着跨省异地就医联网结算开通，以后异地病人的医疗费用“垫付”与报销“跑断腿”的问题就迎刃而解了。

东莞市卫生计生局负责人表示，以前，省外参保人需要在参保地的社保部门填写异地就医备案表，进行备案，然后在东莞的医疗机构出院后，再拿着相关票据到参保地报销。现在，省外参保人在参保地社保部门提前办理备案登记手续，选取东莞定点结算医院，就可以直接结算报销，省去了回参保地报销的步骤，非常方便。

须在参保地正常缴费

跨省异地就医原则是：就医地管理、参保地待遇。不过，想要跨省报销，必须在参保地正常参保缴费，按当地规定可享受医疗保险住院待遇；在参保地医疗保险经办机构已办理异地安置、长期居住、常驻异地工作或异地转诊等登记备案手续，并选定东莞已开通跨省异地就医直接联网结算业务的医院作为跨省异地定点医院。

同时，社会保障卡在参保地已鉴权；到选定的东莞跨省异地就医直接联网结算医院医疗住院；入院时主动出示社会保障卡办理社保入院登记；遵守东莞医疗保险有关规定，并配合完成医疗保险相关管理工作。
一、东莞医保报销流程和所需材料报销范围东莞社区门诊报销范围

1、定点社区卫生服务机构就医;

2、因抢救到市内非定点医疗机构就医;

3、转诊到定点医院门诊部或定点专科医院门诊的;

4、使用《关于东莞市社会基本医疗保险用药、诊疗项目及服务设施有关问题的通知》范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施;

【提示】：上述内容只要发生符合规定的基本医疗费用均属报销范围。

住院医疗报销范围：因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用。

特定门诊报销范围：医疗费用在病种医疗费用限额及医保年度最高支付限额内。

生育医疗报销范围：缴费满12个月以上，符合计划生育的，定额计发生育医疗费。

其它报销项目：东莞市社会社会保险药品目录、社保诊疗项目范围、市社保医疗服务设施范围等详细内容可进入东莞市定点医疗机构查询服务页面下载。

哪些情况不在医疗保险报销范围?

1、超出基本医疗保险支付范围;

2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料;

3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用;

4、自行到非定点医疗机构就医(不含符合规定的抢救及急诊)。http://www.At317.com

5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;

6、属于工伤、交通、医疗事故的;

7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;

8、属于预防保健、康复、疗养的;

9、应当由第三人负担的;

10、应当由公共卫生负担的;

11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。

报销条件1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月)

2、病种符合“基本医疗保险住院病种目录”

3、资料完备

报销材料1、《东莞基本医疗保险普通住院准住证》

2、住院病历首页(加盖医院印章，留原件)

3、出院记录(加盖医院印章，留原件)

4、诊断证明书(加盖医院印章，留原件)

5、财务票据(加盖医院财务章，留原件)

6、费用明细单(加盖医院印章，留原件)

7、本人身份证(验原件，留复印件)

8、准备一张申请人本人的银行卡或折(必须为本地且通存通兑的卡或折,要知晓准确的开户银行等信息，验原件,留复印件)

二、东莞医保报销比例及相关政策报销比例东莞统筹基金按比例支付参保人住院发生的起付标准以上的基本医疗费用，按比例支付特定门诊(指特定病种的门诊治疗)的基本医疗费用，每年人均累计报销金额不超过年度最高支付限额。

社区门诊报销比例：

1、在选定定点社区服务机构就诊或转诊到本镇定点社区卫生服务中心就诊，可以报销70%;

2、转诊到镇定点医院门诊部或定点专科医院门诊就诊，可以报销60%;

3、转诊到市内三级定点医院门诊就诊，可以报销50%;

4、转诊到其它医疗机构就诊，基本医疗保险基金不予报销;

5、在本镇定点社区卫生服务中心门诊抢救，可以报销70%;

6、直接到市内医疗机构门诊抢救，可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。

【备注】：报销费用需符合东莞市规定的基本医疗费用。

东莞市社会医疗保险部分待遇调整内容包括基本医疗保险和补充医疗保险两方面。基本医疗保险方面，连续参保缴费满3年以上的参保人，每年度内发生的基本医疗费用最高支付限额由20万元提高到30万元，提高部分支付比例按原基本医疗费用15万元以上段标准执行。

参保人因疾病住院发生符合社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围的基本医疗费用，在享受基本医疗保险待遇的同时，由补充医疗保险基金按分段比例进行补助：5万元以上，不足或等于10万元的，补助20%;10万元以上，不足或等于15万元的，补助30%;15万元以上，不超过基本医疗保险最高支付限额所对应基本医疗费用的，补助40%。而住院补充医疗保险基金支付比例也有所调整。

此外，住院补充医疗保险参保人个人自付比例为20%、40%的药品，自付比例分别调整为15%、30%。