2019年河池生育津贴领取所需材料与流程,2019年河池生育保险金领取时间

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  河池市城镇职工基本医疗保险和
生育保险暂行办法

第一章  总    则

第一条  为了进一步完善我市社会保障体系，提高社会保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险和生育保险基金保障功能，维护职工合法权益，促进社会和谐，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《广西壮族自治区人民政府关于实行城镇职工基本医疗保险基金市级统筹制度的通知》（桂政发〔2010〕30号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  建立城镇职工基本医疗保险和生育保险制度的原则

（一）城镇职工基本医疗保险和生育保险的水平要与本市社会经济发展水平相适应。

（二）坚持属地管理。

（三）城镇所有用人单位都必须为本单位的人员统一办理参加城镇职工基本医疗保险和生育保险，确保人人都享有城镇职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇。

（四）坚持城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持生育保险费用由用人单位负担。

（五）坚持遵循权利与义务相对等，缴费与待遇相挂钩。

（六）城镇职工基本医疗保险和生育保险基金实行以收定支、收支平衡。

（七）建立城镇职工基本医疗保险与生育保险协同发展。

第二章  覆盖范围和统筹层次

第三条 城镇职工基本医疗保险和生育保险覆盖范围全市行政管辖区范围内的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中区直单位、个体工商户以及各类企业（国有企业、股份制企业、集体企业、外资企业、私营企业）等所有用人单位（以下简称用人单位）及其各类人员都应按属地管理的原则参加城镇职工基本医疗保险和生育保险。无雇工个体工商户和灵活就业人员（含自谋职业者，下同）可依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。

第四条  城镇职工基本医疗保险和生育保险基金收支实行“三统一”，即统一筹集、统一使用、统一管理。

第五条 城镇职工基本医疗保险和生育保险基金统筹形式

城镇职工基本医疗保险、大病医疗统筹和生育保险等险种同步实行市级统筹，分级管理。在全市内实行统一的政策、统一的缴费基数和比例、统一的待遇水平、统一的基金管理使用、统一的业务流程和统一的信息管理系统。

第六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足的部分，由当地人民政府负责解决。革命伤残军人的医疗保障，按《自治区民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅关于印发〈广西壮族自治区一至六级残疾军人医疗保障实施办法〉的通知》（桂民发〔2007〕59号）的规定执行。

第三章  城镇职工基本医疗保险、生育保险基金的筹集

第七条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

（一）缴费基数

城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费以每年1月1日至12月31日为一个医疗保险缴费年度。参保职工个人缴费按其本人上年度工资收入作为缴费基数，单位缴费基数为全部职工个人缴费基数之和。在职职工工资低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60％的，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％作为最低缴费基数；高于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资300％的，按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的300％作为缴费基数。灵活就业人员参保以不低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数。

无法确定缴费基数的参保人员，统一以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

（二） 缴费比例

1.参保单位按照本单位缴费基数的6.5％缴纳城镇职工基本医疗保险和生育保险费（其中城镇职工基本医疗保险费6%、生育保险费0.5%），在职职工按照本人缴费基数的2％缴纳城镇职工基本医疗保险费。

2.人力资源和社会保障部门会同有关部门认定为困难企业（停产半年以上，停发工资两个月以上）的各类人员，可参加住院单建统筹（不设立个人账户）的城镇职工基本医疗保险和生育保险，以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数，按4.5%的比例征缴（其中基本医疗保险4%、生育保险0.5%），由用人单位负责缴纳，也可采取多渠道筹资，原则上职工个人不用缴费。参加单建统筹的职工享受城镇职工基本医疗保险住院医疗费报销待遇和享受门诊特殊慢性病待遇、不建立个人账户。

3.灵活就业人员选择参加统帐结合医疗保险的，按缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费；选择参加单建统筹（不设立个人账户）医疗保险的，缴费率为4％，只享受住院和慢性病门诊治疗待遇。以灵活就业人员形式参保的，不参加生育保险，不享受生育保险待遇。

4.农民工可选择只参加单建统筹（不设立个人账户）的城镇职工基本医疗保险和生育保险，以不低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％为缴费基数，保险费按缴费基数的3.5%征缴。由用人单位缴纳，农民工个人不缴费。缴费当期享受城镇职工基本医疗保险住院费报销待遇和生育保险待遇，不计算缴费年限。

（三）基金征缴办法

1.按照属地分级管理原则。市医疗保险经办机构负责市本级辖区内国家机关、行政事业单位，中央及自治区驻金企业、市属企业及自收自支、企业化管理的事业单位和在市本级及以上工商行政管理部门注册登记的用人单位和个人的城镇职工基本医疗保险和生育保险基金的征缴工作。各县（市、区）医疗保险经办机构负责本辖区内国家机关、行政事业单位、社会团体、驻本县（市）中央和自治区单位，本县（市、区）各类企业，自收自支、企业化管理的事业单位和有雇工的个体工商户等用人单位和个人的城镇职工基本医疗保险和生育保险参保登记和基金征缴工作。

2.参保单位及职工原则上于上年度的12月31日前按年度一次性缴清下年度的城镇职工基本医疗保险费和生育保险费，也可申请按月或季度参保缴费。

3.职工个人应缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。

（四）基金征缴的管理

1.城镇职工基本医疗保险和生育保险实行用人单位缴费制度，不准以拨代缴的方式代替用人单位缴费。

2.任何单位和个人不得擅自减免或降低缴费基数和费率。

3.参保单位有新增职工，应在30日内到医疗保险经办机构为其办理参保缴费手续。

4.参保单位未能按规定足额缴纳社会保险费，经催缴仍不缴纳的，除补缴欠费数额外，从欠缴之日起，停止享受除个人账户外的医疗保险和生育保险待遇。在欠缴费期间职工发生的费用由参保单位负责支付，统筹基金不予支付。同时，按《社会保险法》（主席令第35号）和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关规定处理。

5.首次参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，从缴费之月起，满6个月（称为等待期）后方可享受住院医疗保险待遇；凡是未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止享受住院医疗保险待遇。中断缴费3个月以内（含3个月）的，缴清应缴纳的基本医疗保险费，可继续享受住院医疗保险待遇；中断缴费3个月以上6个月内（含6个月）的，从实际缴清应缴纳的基本医疗保险费之日起，满6个月后才能享受住院医疗保险待遇，中断缴费6个月以上缴费的，视为首次参保。凡中断缴费后再次补缴的，一律按《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》等规定加收滞纳金。

6.城镇职工基本医疗保险和生育保险费的征缴，统一使用自治区印制的社保基金专用收款收据，实行收支两条线管理。各县（市、区）医疗保险经办机构在每月初5个工作日内必须将上月基金征缴总数，按规定上解到市医疗保险经办机构，并全部统一划入市财政基金专户。医疗保险经办机构应实行银行缴费（代收、托收）制度，严禁收取现金。

7.城镇职工基本医疗保险和生育保险基金不准任何人借贷及预借预支。

第八条  城镇职工基本医疗保险实行最低缴费年限制度

（一）从2011年1月1日起，在本统筹区参加城镇职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄或领取基本养老保险待遇的人员（以下称“退休人员”）， 累计缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满 30 年女满 25 年，且实际缴纳职工医保费满15年以上（含15年）的，从办理退休或领取养老保险待遇的次年1月1日起，其用人单位和个人不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按规定享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。

（二）退休人员累计缴纳城镇职工基本医疗保险费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满 30 年女满 25 年，但实际缴纳职工医保费不满15年的，可补缴所差年限部分的城镇职工基本医疗保险费。由单位以退休人员上年的缴费基数作为补缴的基数，按每年递增10%计算，一次性足额补缴所差年限部分的基本医疗保险费后，其退休人员享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。一次性足额补缴确有困难的，可分年度补缴，停止补缴即停止享受待遇。

（三）新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和农民工医疗保险关系转入城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限不计入城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。

第九条  城镇职工基本医疗保险和生育保险关系转移接续问题，按国家和自治区的有关规定办理。

第十条 为确保城镇职工基本医疗保险参保人员原有的医疗待遇不下降，在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，建立多层次多平台的医疗保障体系。

（一）建立健全公务员医疗补助制度。市本级按《河池市人民政府办公室关于调整河池市市本级机关事业单位工作人员医疗补助标准的通知》（河政办发〔2011〕9号）文件执行。各县（市、区）可参照执行。

（二）建立大病医疗统筹制度。凡参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及职工必须同时参加大病医疗统筹。大病医疗统筹费由用人单位和职工个人共同缴纳。以灵活就业人员形式参保的由个人全额缴纳。

1.参保人员每人每年大病医疗统筹缴费标准。实行市级统筹后，所有参保人员（包括退休人员）大病医疗统筹缴费标准按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，费率按0.5%（其中单位负担0.3%，个人负担0.2%；在每年计算大病医疗统筹缴费标准时以四舍五入法取其整数）征收，原则上由用人单位于每年的1月1日前按年度一次性缴清。

2.关闭、破产或改制企业退休人员脱离原单位的，或按桂劳社发〔2009〕238号、239号文件精神解决医疗保障问题及选择一次性补缴医疗保险费（选择统账结合形式补缴的）并以灵活就业人员形式参保的退休人员等应以退休人员上年的缴费基数作为补缴的基数计算大病医疗统筹费20年并一次性缴纳。

3.大病医疗统筹基金实行市级统筹，大病医疗统筹费原则上并入城镇职工基本医疗保险基金管理。

4.大病医疗统筹待遇。在符合基本医疗保险支付范围内，大病医疗统筹基金支付比例和个人自付比例与城镇职工基本医疗保险一致。

（三）有条件的用人单位可自筹资金建立补充医疗保险制度。企业在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。中区直、市直企业可参照市直公务员医疗补助管理办法建立用人单位补充医疗统筹补助制度。

第十一条 国有企事业单位因改制、破产等，接收或继续经营者必须承担其单位职工（含退休人员，以下同）的城镇职工基本医疗保险责任，及时足额缴纳城镇职工基本医疗保险和大病医疗统筹等险费。

企事业单位因关闭、破产或改制其退休人员脱离原单位的，以上年度全市退休人员平均医疗费用为基数，按年递增10%的增长幅度计算lO年城镇职工基本医疗保险费并一次性向医疗保险经办机构足额缴纳，其退休人员享受相应的城镇职工基本医疗保险待遇。

第十二条  参保单位承担的城镇职工基本医疗保险费、生育保险费、公务员医疗补助费、大病医疗统筹费、补充医疗保险费等，国家机关、事业单位、社会团体从单位费用中列支，企业从成本费用中列支。

第十三条  市、县（市、区）医疗保险经办机构要按照有关规定，建立城镇职工基本医疗保险和生育保险单位和个人缴费记录，建立和完善各种数据库。

第十四条  市、县（市、区）每年的城镇职工基本医疗保险和生育保险扩面征缴工作目标任务，由市人民政府按照自治区下达给我市的目标任务，结合我市城镇职工基本医疗保险和生育保险基金收支的实际情况分解确定。对完成目标任务且应由本级财政预算安排的医疗保险资金足额到位的县（市、区），当年城镇职工基本医疗保险和生育保险基金收支出现缺口的，缺口资金由市级统筹调剂解决；对未完成目标任务或因参保单位欠费（包括应由本级财政预算安排的医疗保险资金未足额到位）而出现基金收支缺口的，市级统筹不予调剂，缺口资金由县（市、区）人民政府自行统筹解决。

第十五条  全市城镇职工基本医疗保险和生育保险基金滚存结余不足支付出现资金缺口时，由市人力资源和社会保障局、市财政局负责调整相关政策解决缺口资金。

第四章  城镇职工基本医疗保险、生育保险基金配置和管理

第十六条  城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，由统筹基金、个人账户和利息构成。统筹基金和个人账户实行分开核算，不得相互挤占。

（一）个人账户的配置

1.城镇职工基本医疗保险个人账户的配置。城镇职工基本医疗保险市级统筹后，参加城镇职工基本医疗保险的个人账户按以下方案进行配置：

（1）城镇职工基本医疗保险个人账户由职工个人缴费和用人单位为职工缴纳的划入部分组成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；单位为职工个人缴纳的城镇职工基本医疗保险费划入个人账户部分配置如下：在职职工按本人缴费基数乘以单位缴费率的25％配置，单位退休人员按上年度领取养老金或退休费金额（以上年度12月份的数据为准，低于上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60％的以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％作为最低基数）的3％配置。

关闭、破产或改制企业退休人员脱离原单位按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％作为缴费基数的3％配置。

按桂劳社发〔2009〕238号、239号文件精神解决医疗保障问题的退休人员个人账户的配置，按上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的60％作为缴费基数的3％配置。

（2）在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次性核定。

（3）退休人员身份以上年度12月31日的身份为准。

2.参加住院单建统筹的人员不建立个人账户。

3.参保职工个人账户为职工个人所有，其结存资金（含资金利息）可以结转使用和依法继承，只能用于基本医疗，原则上不得提取现金。

4.参保人员因各种原因停保转移时，个人账户余额可以凭单位证明、调令等相关证明材料办理转移，统筹基金不予办理转移。

5.参保人员死亡的，依法继承人有个人账户的可直接转入依法继承人的个人账户；依法继承人没有个人账户的，个人账户余额可以凭相关证明材料办理提取现金手续。

（二）城镇职工基本医疗保险统筹基金的组成

用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费，除按规定记入个人账户外，余下的部分全部进入城镇职工基本医疗保险统筹基金。

第十七条  城镇职工基本医疗保险和生育保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。

第十八条  建立城镇职工基本医疗保险和生育保险基金监督机制。人力资源和社会保障、财政、审计机关依法对城镇职工基本医疗保险、生育保险基金的收支情况进行监督和管理。

第五章  城镇职工基本医疗保险待遇

第十九条  城镇职工基本医疗保险基金支付范围。城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(桂劳社发〔2005〕155号)等有关规定执行。

住院使用乙类药品，由参保人员先自付1 0％费用后，再按基本医疗保险有关规定支付。

住院使用乙类医疗项目（特殊检查、特殊治疗）和乙类医用材料（单位价格超过100元以上的一次性医疗材料）的，由参保人员先自付2 0％费用后，再按基本医疗保险有关规定支付。进口材料（含中外合资、境内外企业独（合）资各种医用产品），其价格由个人先自付30％，再按基本医疗保险有关规定支付。

个人账户支付范围：用于支付参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店购药发生的符合基本医疗保险规定范围的费用，也可以用于支付住院费用的个人自付部分费用。异地居住(河池市外)以及派驻外地工作人员可以用个人账户资金在当地医疗保险定点零售药店购买基本医疗保险药品目录范围内的药品，凭购药发票报销。

统筹基金支付范围：用于支付参保人员在定点医疗机构住院医疗费用及规定的特殊病种的部分门诊医疗费用。

第二十条  住院医疗待遇。参保职工在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。

(一)住院医疗费用起付标准。参保人员一个医疗保险年度内住院医疗费用起付标准首次住院为500元，第二次及以上的每次为250元。

(二) 参保人员在一个参保年度内基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为我市上年度城镇在岗职工年平均工资的6倍。大病医疗统筹金累计最高支付限额为我市城镇在岗职工年平均工资的2倍。

注：“上年度在岗职工年平均工资”以上年度12月31日当日的数据为准，因统计部门原因，在12月31日前未能向社会公布的，以我市城镇单位前年度的数据为依据。

(三)住院统筹金支付比例。住院医疗费用起付标准以上、城镇职工基本医疗保险最高支付限额以内的，在各等级定点医疗机构统筹基金支付比例标准如下表：

人员类别
     三级医院
     二级医院
 一级及以下医院
 
    在职人员
     82％
    85％
     87％
 
    退休人员
     86％
    88％
     91％
 

(四)住院床位费标准。基本医疗保险床位费标准：三级医院为每日20元／床，二级医院为每日15元／床，一级及以下医院为每日10元／床。

(五) 异地住院（含转诊转院）统筹金支付比例。所有参保人员（含异地安置人员）在河池市外的广西区内定点医疗机构住院的统筹基金支付比例减少5个百分点；到区外医院就医或经批准转院到区内非定点医疗机构治疗所发生的医疗费，统筹基金支付比例减少10个百分点。

第二十一条  参保人员急诊、急救需要住院的，可就近选择任何一家定点医疗机构诊治。参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院，参保人员亲属应持原始医疗费收据、死亡证明、病历复印件、医疗费用明细清单等到所属医疗保险经办机构审核报销。

第二十二条 医疗保险慢性病门诊治疗待遇

（一）享受医疗保险慢性病门诊治疗的条件

1.享受医疗保险慢性病门诊治疗待遇的病种范围：（1）冠心病； （2）糖尿病；（3）各种恶性肿瘤；（4）慢性阻塞性肺气肿；（5）高血压II期以上；（6）帕金森氏综合症；（7）肝硬化失代偿期；（8）慢性肾功能衰竭（尿毒症）；（9）慢性充血性心衰；（10）器官移植后抗排斥免疫调剂治疗；（11）甲亢；（12）系统性红斑狼疮；（13）脑血管疾病后遗症；（14）慢性肝炎治疗巩固期；（15）银屑病；（16）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；（17）重型再生障碍性贫血；（18）医疗保险行政主管部门规定的其他情形病种。

2.参保人员个人账户用完，当年累计又超过上年度全区城镇单位在岗职工平均工资60％的5%（即慢性病起付标准，以下称慢性病起付标准）以上，患有上述规定特殊慢性病病种的参保人员，由个人申请，填报《河池市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病审批表》(最多可同时申报两个病种)，附二级以上医疗机构出具的疾病证明书、相关检查报告单和近期个人病史资料等，经所属医疗保险经办机构指定医疗机构专家组鉴定为医疗保险慢性病的，持《河池市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病审批表》和有关鉴定材料档案到所属医疗保险经办机构审批办理慢性病审批表（卡），在符合基本医疗保险慢性病门诊治疗规定的病种和支付范围内的，享受慢性病相应的医疗待遇。

（二）医疗保险慢性病门诊治疗的支付范围：医疗保险慢性病门诊治疗的用药和治疗范围，由医疗保险行政主管部门根据工作需要另行制定。治疗费（肾透、腹透除外）、中药费、检查费、医疗服务项目、医用材料等费用不属于慢性病基金的支付范围。医疗保险慢性病门诊治疗实行定点医疗机构治疗管理制度。

（三）医疗保险慢性病门诊治疗的医疗待遇

待遇结算计算办法：（慢性病门诊医疗费－个人账户余额－自费自付金额（含乙类药品个人先自付1 0％和特殊治疗个人先自付2 0％等部分）－慢性病起付标准）×基金支付比例80%＝基金支付总额。

1.经医疗保险经办机构审批同意，参保人员可享受慢性病门诊治疗医疗待遇。

2.慢性病的处方限额，按口服药品限100元/日以下的规定执行。慢性病门诊医疗待遇的统筹基金支付标准为80%，个人自付20%；肾透、腹透治疗先由个人自付20%，再按基本医疗保险支付比例报销。

3.在一个医疗保险年度内，统筹基金支付慢性病门诊医疗费的最高限额为：肾透、腹透及抗排斥治疗15000元/年；其它医疗保险慢性病病种最高限额2000元/年。在指定定点医疗机构就医记帐结算的前提下，医疗待遇统筹基金年支付限额可调至：肾透、腹透及抗排斥治疗30000元/年；其它病种3800元/年。超过年度最高限额的，基本医疗保险基金不予支付。办理异地就医的按指定医疗机构就医享受待遇。

（四）医疗保险慢性病的管理办法和门诊慢性病名称、诊断标准及用药诊疗范围，由市人力资源和社会保障局制定，市医疗保险经办机构负责组织实施。

第二十三条  参保年度内统筹基金累计支付参保人员其基本医疗费超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的，城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付，进入大病医疗统筹支付。超过大病医疗统筹最高支付限额医疗费用的，大病医疗统筹基金不予支付，可通过商业医疗保险及其他途径解决。

第二十四条  各县(市、区)自行规定的列为特殊医疗照顾对象的人员，坚持谁出政策谁出钱的原则，不能从市级统筹医疗保险基金中支付。

第二十五条  违法犯罪、打架斗殴、他杀、交通事故、医疗事故（医疗纠纷）、因工受伤、职业病、境外就医等所发生的医疗费用及应当由公共卫生负担的和应当由第三人负担的城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

凡涉嫌上述因素发生医疗费的参保人员，要求报销医疗费的，必须提交医疗报销所需的材料和单位证明及司法鉴定书（包含已生效的交通事故认定书、医疗事故鉴定书、人民法院判决书等）等举证材料，证实排除上述因素所致的，经医疗保险经办机构调查核实后，方能受理。

第二十六条  参保职工年内多次住院的，医疗费用按累计住院费用计算，当年发生医疗费用原则上于次年元月底前结清，最迟不能超过次年3月底，逾期不予办理，由个人自理。跨年度住院的，按出院年度发生的住院费用办理。

常规住院以90天为一个住院期（精神病除外）。超过90天的，按再次住院计算起付标准。

第六章  生育保险待遇

第二十七条  生育保险基金支付范围：

(一)符合《广西壮族自治区人口与计划生育条例》规定的生育或流产费用；

(二)符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用；

(三)符合国家和自治区其他法律法规和政策允许支付的生育医疗费用。

第二十八条  在我市首次参保的职工，参保满半年以上分娩的方可享受生育保险待遇，并由生育保险基金支付。参保未满半年的由参保单位自行处理。

第二十九条  参保人员生育保险待遇包括女职工生育期间的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和生育津贴等，支付标准（以下称生育待遇支付标准）：顺产3300元，难产（需要剖宫产的）或多胞生育5000元（其中生育医疗费用支付标准顺产1500元，难产（需要剖宫产的）或多胞生育2500元）；怀孕不满4个月流产的，一次性发给1200元；满4个月以上流产或因病终止妊娠的，一次性发给1600元；符合国家和自治区计划生育法律法规和政策允许再生育所需施行的取出宫内节育器的一次性补贴300元，绝育及复通术1600元；女职工实施放置宫内节育器的一次性补贴150元。

生育保险待遇实行动态管理。上年度生育保险基金结余额在50%以上的（含50%，下同），生育保险待遇支付在原标准上提高20个百分点；结余额在40一49%的，生育保险待遇支付在原标准上提高15个百分点；结余额在30—39%的，生育保险待遇支付在原标准上提高10个百分点；结余额在21—29%的，原标准支付不变；结余额在20%以下的，生育保险待遇支付在原标准降低5个百分点。

第三十条  用人单位（如企业、自收自支的事业单位等）应当再按单位缴费基数的0.3％缴纳生育保险费附加，参保单位生育的女职工方可享受生育津贴不足部分，具体补贴支付标准=生育医疗费用支付标准+﹝以女职工所在单位上年度月平均缴费工资基数÷30天×产假天数﹞-生育保险经办机构已支付的参保人员生育保险待遇。

第三十一条  参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费的用人单位，其男职工未就业配偶符合计划生育有关规定的分娩住院医疗费，由其配偶户口所在乡（镇、街道办事处）出具证明并附分娩住院医疗费用原始票据等相关材料，一次性发给1200元的生育补偿费。

第三十二条  参保单位欠缴生育保险费期间，职工发生的生育保险待遇，生育保险基金不予支付，其有关待遇由所在单位按有关规定处理。

第三十三条  生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干，超支自负，女职工生育住院，由女职工个人代垫费用，符合享受生育保险待遇的职工由所在单位填报《生育保险待遇申领表》附相关证明材料到所属医疗保险经办机构申领生育保险金。待遇由经办机构拨付到参保职工所在单位，再由单位发给享受待遇的职工。

企业单位（包括自收自支的事业单位）等生育保险费附加可从成本费用中列支。

第七章  医疗保险管理

第三十四条  参保人员就医实行定点医疗。参保人员应持公民身份证和社会保障卡在市内任何一家基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店持卡就医购药并即时结算。

第三十五条  参保人员因病就医或出院带药，医疗机构所开的处方药量，应按卫生部门《处方制度》的规定执行。一般疾病处方药量不能超过3天，慢性病处方药量不能超过7天，结核病、肝炎等处方药量不能超过15天。    

第三十六条  参保职工患病需住院治疗的，凭定点医疗机构诊断意见书及入院通知书和社会保障卡办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗，出院结算时多还少补。确需转诊转院的，严格执行逐级转诊制。

第三十七条  职工住院期间，医疗机构应按日向患者公布其医疗费用，并由患者自行缴交其自费药品、自费项目和特殊检查治疗的自付比例部分，患者已交自付部分费用应在当日病历中标明，出院时不得重复收取。职工住院期间如需使用自费药品、自费诊疗项目须经患者或家属签字同意，先交费后使用。如未经患者或家属同意（急诊、抢救除外），医疗机构自行决定使用自费药品或诊疗项目，医疗保险基金不予支付，由医院自行处理。

第三十八条  异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工，凭单位证明或户口簿、身份证等有关材料到医疗保险经办机构办理异地登记手续。除急病、急救先住院后报告者外（在统筹地区以外突发疾病住院治疗的，应在入院后5日内向参保地医疗保险经办机构报告情况），所有参保人员（含异地安置人员）需要在异地住院就医的须及时向所属医疗保险经办机构报告备案。异地住院就医(不含出国及港、澳、台地区)以及经批准转院到区内定点医院住院治疗所发生的医疗费，出院后90天内凭社会保障卡、身份证、医疗机构的医疗费用有效票据、出院诊断证明书、住院费用清单、病历复印件、转诊转院审批表（出差、休假人员急病住院的由用人单位提供有关证明）等资料到所属医疗保险经办机构按有关规定报销。

第三十九条  转诊转院的管理

(一)转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市、县（市、区）二级及以上医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不办理转院手续。患者自行转院的，其发生的医疗费用由患者自理。

(二)转院手续

市内转院治疗的，在结清原就诊医院的医疗费用后按重新住院办理入院手续。

凡需转往市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市二级以上医院具有专科主治医师以上职称的医师提出申请、填写《河池市基本医疗保险转院审批表》，经就诊医院医务科、医保管理部门审核后，报所属县（市、区）医疗保险经办机构审批，办理转院证明。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况最长不超过60天，超过的须凭所就诊医院出具的疾病证明及病情简介向所属县（市、区）医疗保险经办机构申办延期手续并报市医疗保险经办机构备案。

经市外上级医院检查治疗后，因病情及检查治疗条件限制需转往区外上级医院进一步检查治疗的，由转诊医院出具疾病证明及转诊意见，报所属县（市、区）医疗保险经办机构审批并报市医疗保险经办机构备案。

凡需转往市外医院进行约定项目治疗的，必须经县（市、区）医疗保险经办机构审批，办理约定项目的转院手续后，方可转院。

（三）经批准转诊转院者所发生的医疗费，先由个人垫支。出院后90天内必须及时到所属医疗保险经办机构办理报销手续。逾期的不予报销。

转诊转院审批表在30天内当次有效。重复转诊转院或不经审批的，所发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第四十条 参保人员住院医疗保险费结算

（一）住院医疗费不达到起付标准的，由个人自付。住院医疗费超出起付标准的，先扣除起付标准的医疗费后，方能进入统筹基金按规定结算。结算计算办法：（医疗费总额－自费金额－药品和医疗服务项目自付金额－住院起付标准）×基金支付比例＝基金支付总额。

（二）参保人员使用自费的药品、医用材料和医疗服务项目的，所发生的费用基金不予支付。

（三）参保人员使用按比例支付的药品、医用材料和医疗服务项目的费用，先扣除个人自付部分后，再按统筹基金支付的比例结算

（四）自付和自费部分的医疗费用不能代替住院起付标准的费用。

（五）异地就医、转诊转院的医疗费（含门诊零星报销）报销办法：参保人员应向所属医疗保险经办机构提交定点服务银行账号和有效身份证两面复印件。报销医疗费，原则上应一律实行银行代发制度。参保人员有特殊情况的，应持单位证明经医疗保险经办机构审批后方可支付。代办者需提供参保人员委托书、有效身份证明和代办人的身份证，并注明身份关系、住址、联系电话等信息，以便监督核查。

（六）医疗费报销支付必须严格按审、核、批三个程序执行，一般限在5个工作日以内办结。如需要到区内医疗机构稽查病历的可延长到30个工作日，需要到外埠医疗机构稽查的可延长到60个工作日。

（七）参保人员因特殊原因（如外伤、妊娠合并症、生育等）发生的医疗费，经所属医疗保险经办机构审批后，方能在定点医疗机构进行即时结算。

（八）定点医疗机构在医疗活动中的病历、医嘱、处方、药品、医疗服务项目、医师（护士）签名等医疗文书书写潦草、涂改、记录不全，使医疗保险审核（稽查）人员无法辨认的，医疗保险基金不予支付医疗费。

（九）参保人员因各种原因造成医疗票据丢失的申请办理医疗费报销，参保人员必须提交个人申请、单位证明、医疗票据丢失登报声明和医疗机构票据存根联的复印件（加盖出具医疗票据的单位公章和经办人签字）等材料，方能办理医疗费报销手续。

第四十一条  参保人员出院时，按基本医疗服务项目计算实际发生的医疗费用，由医疗保险经办机构、定点医疗机构和患者三方分别办理费用结算，具体办法如下：

(一)起付标准以下部分、个人自付比例部分、特殊检查治疗自付部分和超最高限额以上部分的医疗费用由医院直接与患者个人结算收取；

(二)起付标准以上至最高支付限额以下部分的医疗费用由医疗保险经办机构按基本医疗保险有关费用结算办法同定点医疗机构结算，按月拨付给医院。

(三)定点医疗机构每月按规定向所管辖的医疗保险经办机构报送出院参保人员的《医疗保险住院费用结帐单》和有关住院资料，医疗保险经办机构对每位出院者医疗费用情况进行审核，对不符合医疗保险规定的费用不予支付。

第四十二条  定点医疗机构和定点零售药店费用结算

（一）基本医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店费用结算，原则上采用记帐付款的单一方式，也可实行多元化结算。对定点社区医疗服务机构、卫生院等医疗机构可探索实行医疗费总额包干、总费用控制、单元结算、结余奖励的办法。对二、三级定点医疗机构可实行单病种定额包干结算、结余奖励的办法。基本医疗的费用结算，也可探索实行按前三年发生医疗费的平均数等多种形式，实行按人头付费、定额包干、总费预付的互惠互利结算方式。有效化解基金风险，以减轻基金医疗风险和医疗机构资金短缺的压力，提高基金抵抗医疗风险和资金科学调控的能力。具体办法由市人力资源和社会保障局负责制定和实施。

（二）定点医疗机构医疗费、定点零售药店药费采取记账办法。凡河池市（含各县（市、区））的参保人员均可在河池市范围内的任何一家医疗保险定点医疗机构、定点零售药店持卡就医购药并进行即时结算，每月发生符合基本医疗保险规定的费用，应当于次月5日前将上月医疗费用结算相关资料报县（市、区）医疗保险经办机构进行审核，并报市医疗保险经办机构复核后，先结算95%，剩下5%作为医疗服务质量保证金，在年度考核中减去违规和不合理开支部分，再按基本医疗保险综合检查年度考评总分的比例，返还给定点医疗机构、定点零售药店。基本医疗保险医疗费用结算的具体实施办法，由市人力资源和社会保障局负责制定。

第四十三条  城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店定点资格年审制度，每年对定点的医疗机构、药店进行考核审定，逾期不参加年审或年审不合格的，取消定点资格。

第四十四条  凡符合国务院、自治区和河池市有关医疗保险定点医疗机构、定点零售药店条件的医疗机构和零售药店，均可申请作为河池市医疗保险定点医疗机构和零售药店，其资格由医疗保险行政主管部门审查确定。具体的管理办法由市人力资源和社会保障局负责制定。

第四十五条  建立市级医疗保险统筹后，原各县（市、区）医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的管理工作，由市医疗保险经办机构负责。基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店必须实行协议管理制度，市医疗保险经办机构可择优选择定点资格年审合格的医疗机构、零售药店签订服务协议，以提高医疗保险的服务管理水平。协议细化管理的具体办法，由市医疗保险经办机构负责组织制定。市、县（市、区）两级医疗保险经办机构接受市人力资源和社会保障行政部门的委托，与各定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，并组织管理、监督和日常检查，负责与定点医疗机构、定点零售药店进行费用结算。

（一）各定点医疗机构、定点零售药店应成立医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极主动做好医疗保险服务管理工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，并制定本单位落实基本医疗保险政策的具体管理办法。定点医疗机构、定点零售药店应参加医疗保险学会组织的业务培训和学术会等各种活动，遵守学会章程。

（二）各医疗保险经办机构负责对辖区内定点医疗机构和定点零售药店的稽查和监督管理工作。各医疗保险经办机构对辖区内定点医疗机构和定点零售药店的医疗费（药费）情况进行稽查时，可以对当事人及病历、处方、各种医疗记录、财务医疗记账凭据、结算单、费用清单、医疗收费标准（物价批文）、医疗器械药品进货单等进行查询，采取记录、录音、录像、照相和复印有关资料等方式调查取证。被稽查单位和个人应予以配合，并如实提供相关资料，稽查人员应为定点医疗机构和定点零售药店保密所涉的有关资料。

（三）发现有违反医疗保险政策行为的，任何单位和个人都有权利向社会保障行政部门或市医疗保险经办机构举报。接受举报的部门应当对举报人和举报内容保密。

第四十六条  医疗保险经办机构须与各定点医疗机构签订《河池市医疗保险医疗服务协议书》，确定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额、付费方式、自费控制率等协议书，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构住院医疗费的自费药品和自费诊疗项目控制率一般为：一级5%；二级8%；三级10%。自费药品和自费诊疗项目控制率应纳入医疗服务协议管理内容之一。

第四十七条 医疗保险定点医疗机构要严格控制参保人员住院使用生命体征综合监测费用，日最高限额原则上控制如下表：

      医疗机构

等级

项目
 一级
 二级
 三级
 
监测费限额
 25元/日
 45元/日
 108元/日
 

（一）监测费超过部分和生命体征平稳24小时后发生的监测费，基本医疗保险基金不予支付。

（二）参保人员使用麻醉项目的，非全麻项目手术结束生命体征平稳后的监测费，基本医疗保险基金不予支付；使用全麻项目的，神志清醒生命体征平稳后的监测费，基本医疗保险基金不予支付。如病情有变化，需要监测的按生命体征综合监测费来支付。

第四十八条  卫生行政主管部门应会同有关部门对医疗机构业务收入实行总量控制、结构调整，提高医疗服务质量水平，降低药品收入的比重，合理控制医疗费用的增长幅度，医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理。

第四十九条  由市人力资源和社会保障行政部门制定《河池市医疗保险定点医疗机构工作质量考核办法》和《河池市医疗保险定点零售药店工作质量考核办法》，医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店进行定期或不定期的检查考核。

第五十条  各级卫生行政部门要加强对医疗机构的指导工作，加快医疗机构内部改革，强化医务人员职业道德教育，规范诊疗行为，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。要严格执行物价部门规定的收费标准，提供优质的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽住院指征和重症监护病房的入住标准。

第五十一条  人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，建立参保人员住院信息档案，加强跟踪服务管理。建立健全内控管理制度，加强岗位监督，原则上不允许临聘人员独立行使岗位职责工作，必须在在职在编人员的主持或监督下开展工作。

第五十二条  医疗保险经办机构应建立基本医疗保险计算机信息管理系统，对医保管理服务实行网络化、规范化、程序化、现代化，为参保人员提供优质服务。网络维护等费用可由信息网络系统共享单位共同出资承担。定点医疗机构，定点零售药店应同时建立计算机信息网络系统，并负责提供信息网络数据实时传送到医疗保险经办机构，主动接受监督管理。

第八章  基金管理

第五十三条  城镇职工基本医疗保险、生育保险基金统一纳入市社会保险基金财政专户实行分账管理。县（市、区）医疗保险经办机构按规定将历年滚存结余的城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金，按照先审计(由审计、财政、劳动保障行政部门抽调人员组成审计小组负责审计)后移交的原则，全部转入市级医疗保险经办机构的“城镇职工基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”，再由市级“城镇职工基本医疗保险基金收入户”和“生育保险基金收入户”，转存入市社会保险基金财政专户。未到期的定期存款、有价证券等一并进行移交。县（市、区）尚未收回的挤占挪用基金，由县（市、区）医疗保险经办机构在规定的时限内负责追收，市人力资源和社会保障行政部门负责进行监督检查。

第五十四条  实行市级统筹后，市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》及其他有关规定进行会计核算、编制会计报表。

第五十五条  城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金实行全市统一编制收支预、决算报表。县（市、区）医疗保险经办机构按照社会保险基金预算编制的有关规定，科学合理编制本县（市、区）下一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算报表。收支预算报表经县（市、区）社会保障行政部门审核、财政部门复核，报县（市、区）人民政府同意后，再报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构编制下一年度全市城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支预算报表，预算报表包括全市汇总预算报表和各县（市、区）分预算报表，为确保全市基金收支平衡，可对县（市、区）基金预算作必要调整。预算报表编制完成后，经市人力资源和社会保障行政部门审核、市财政部门复核后，报市人民政府批准执行，并报自治区社会保障行政部门、财政部门备案。

在每年度元月底以前，县（市、区）医疗保险经办机构按照规定程序和要求及时编制上一年度城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算报表，经县（市、区）社会保障行政部门审核、财政部门复核，报县（市、区）人民政府同意后，再报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构在收到县（市、区）基金决算报表1 5天内，编制上一年度全市城镇职工基本医疗保险基金、生育保险基金收支决算报表，决算报表包括全市汇总决算报表和各县（市、区）分决算报表。决算报表编制完成后，报市人力资源和社会保障行政部门审核后送财政部门复核，报市人民政府批准后，再报自治区社会保障行政部门、财政部门备案。

预、决算报表的具体编报要求及上报时间按自治区人力资源和社会保障厅相关规定执行。

第五十六条  市、县（市、区）医疗保险经办机构分别开设城镇职工基本医疗保险基金收入户和支出户、生育保险基金收入户和支出户，用于城镇职工基本医疗保险费、生育保险费的征收和待遇支付。

县（市、区）医疗保险经办机构将当月征收的基本医疗保险费和生育保险费分别存入县（市、区）城镇职工基本医疗保险基金收入户和生育保险基金收入户，于每月5日前将上月征收的城镇职工基本医疗保险费、生育保险费分别上缴市城镇职工基本医疗保险基金收入户和生育保险基金收入户，市医疗保险经办机构在当月10日前转入社会保险基金财政专户。各县（市、区）医疗保险经办机构于每月5日前将上月应支付的基本医疗保险、生育保险待遇金额报市医疗保险经办机构审核，报市财政部门同意后，将基金拨入市医疗保险经办机构支出户，再由市医疗保险经办机构拨付给各县（市、区）城镇职工基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户。市医疗保险经办机构城镇职工基本医疗保险基金支出户、生育保险基金支出户按上年度月平均支出额预留2个月的基本医疗保险、生育保险待遇周转金。

第五十七条  医疗保险经办机构应建立内部管理控制制度，每年向社会公布基金收支和结余情况，接受社会监督。

第九章   管理工作职责

第五十八条  各级人民政府应加强对城镇职工基本医疗保险和生育保险工作的领导，建立工作责任制，做好组织协调工作。各级人力资源和社会保障、财政、卫生、工商、审计、民政、统计等有关部门及工商联、工会、妇联在各自职责范围内，做好城镇职工基本医疗保险、生育保险市级统筹相关工作。

第五十九条  市人力资源和社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险、生育保险工作。各县（市、区）人力资源和社会保障行政部门主管本辖区内的城镇职工基本医疗保险、生育保险工作，依法对城镇职工基本医疗保险费、生育保险费的征缴和支付情况进行监督检查。

第六十条  市医疗保险经办机构负责统一承办全市镇职工基本医疗保险和生育保险经办业务，其主要职责是：

(一)办理市本级所管辖用人单位的城镇职工基本医疗、生育保险参保登记、变更登记及注销登记等；

(二)负责市本级所管辖用人单位的城镇职工基本医疗保险、生育保险费的征收和稽核；

(三)负责全市城镇职工基本医疗保险、生育保险待遇的审核和支付；

(四)负责市本级城镇职工基本医疗、生育保险参保人员的管理和服务；

(五)负责编制全市城镇职工基本医疗保险、生育保险基金预决算，按时上报城镇职工基本医疗保险、生育保险的会计、统计等各种报表；

(六)负责全市城镇职工基本医疗、生育保险基金的管理；

(七)法律、法规规定其应履行的其他职责。

第六十一条  县（市、区）医疗保险经办机构作为市医疗保险经办机构的代办机构，具体承办本县（市、区）基本医疗保险、生育保险经办业务，其主要职责是：

(一)办理本县（市、区）所辖用人单位的城镇职工基本医疗、生育保险参保登记、变更及注销等；

(二)负责本县（市、区）所辖参保用人单位城镇职工基本医疗、生育保险费的征收和稽核；

(三)受理、审核用人单位和职工的城镇职工基本医疗、生育保险待遇申请，将经审核符合享受基本医疗、生育保险待遇条件的城镇职工基本医疗、生育人员材料上报市医疗保险经办机构集中审批；

(四)负责城镇职工基本医疗、生育保险待遇的支付；

(五)负责县（市、区）城镇职工基本医疗、生育保险人员的管理和服务；

(六)配合市医疗保险经办机构编制城镇职工基本医疗、生育保险基金预决算报表；

(七)接受市医疗保险经办机构委托代办的有关业务。

(八)法律、法规规定由其履行的其他职责。

第六十二条  加强医保队伍人员的建设，注重医保人才的培养。成立医疗保险学会，负责对医疗保险科学领域的学术研究工作。积极开展基本医疗保险相关的调查研究、学术论坛、学术交流、学习考察、学科专业评审和评定等各种学术活动。

第十章  处罚和奖励

第六十三条  全面落实城镇职工基本医疗、生育保险参保和基金征缴目标管理责任制，实行风险抵押金制度，并纳入各级党政督查部门督查内容，将职工医疗保险这项民生工程列入县（市、区）、乡（镇、街道）党政领导政绩考核内容，作为县（市、区）、乡镇领导干部评先、评优、提拔的重要依据。

第六十四条  对县（市、区）、乡（镇、街道）不完成上级下达城镇职工基本医疗保险、生育保险参保扩面和基金征缴任务的，应对主要负责人通报批评，年度考核不予评优、评先，并要求向上级领导说明原因。

第六十五条  参保职工有下列行为之一者，除追回已领取的基金外，视情节轻重，给予通报批评、暂停医疗保险待遇（扣押证（卡）三至六个月，扣押期间发生医疗费不予报销），情节特别严重的，按有关规定予以处理。

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的或持他人医疗保险证（卡）就诊的；

（二）弄虚作假开医药费收据、处方冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（四）利用定点医疗机构、定点零售药店开出药品进行非法倒卖的；

（五）诈病就医或住院的；

（六）不严格遵守城镇职工基本医疗保险、生育保险管理制度且无理取闹扰乱秩序的；

（七）违反城镇职工基本医疗保险、生育保险管理规定的其他行为。

第六十六条  城镇职工基本医疗保险、生育保险等险种属于强制性参保的社会保险。用人单位必须定期将各险种缴费情况向职工公布，接受职工监督和有关部门检查。如出现欠缴、少缴、拒缴医疗保险费的情况，职工有权向医疗保险经办机构和有关部门投诉；用人单位必须按时缴纳上述保险费，用人单位不按规定为本单位的职工（含聘用人员和退休人员）办理基本医疗、大病医疗统筹、生育等保险缴费和不按规定将参保名单公示的，除终止支付其单位基本医疗保险等待遇外，并由人力资源和社会保障行政部门按《社会保险法》和《劳动监察条例》等有关规定处理。

未参保的职工因病或发生工伤等，所发生的医疗费由用人单位负责全额支付。如遇用人单位拒付时，当事人或监护人可向劳动争议仲裁机构投诉或人民法院提起诉讼。

第六十七条  参保单位有下列行为之一者，除追回医疗保险经办机构已支付的费用外，视情节轻重，给予通报批评，并按有关规定予以处理。

（一）冒名领取社会保险基金的；

（二）少报、漏报职工工资总额的；

（三）不按期足额缴纳城镇职工基本医疗、生育保险费，造成职工待遇不能落实的；

（四）违反社会保险管理规定的其他一切弄虚作假行为或由单位原因引起医疗费用纠纷的。

第六十八条  定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令定点医疗机构、定点零售药店限期整改，并扣减定点医疗机构、零售药店当月记帐医药费用的5—10%且不返还；拒不整改或整改无效的，取消定点资格，并按《劳动监察条例》和有关规定处罚，属于价格违法行为的由物价主管部门依法查处；同时给予当事人停止医疗保险处方权（含基本医疗保险、工伤和生育保险等处方权）和停止申报职称资格三至十年，情节严重的取消医疗保险处方权，并给予低聘职称一至五年的处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）定点医疗保险医疗机构和零售药店内部管理不到位、措施不力，造成医疗（财务）业务差错、违规行为发生，影响基本医疗保险、生育保险政策实施的；

（二）不严格执行城镇职工基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，存在有重复收费、捆绑收费、分解收费、乱收费、不执行价格主管部门统一规定的零售价格或不按规定药品定价办法定价的；

（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人、随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽住院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（四）不执行城镇职工基本医疗保险有关政策规定，造成社会保险基金损失或骗取基金的；

（五）违反城镇职工基本医疗、生育保险用药规定，开人情方、大处方、不按规定限量开药，开过时、超前日期处方或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反《药品目录》和《医疗服务项目》的规定或不经审批，造成基金损失的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药或与患者联手造假和挂床住院、体检的；

（八）自费、自付的药品、医疗服务项目不单独划价收费的；

（九）利用各种手段套取、冒名领取社会保险基金的；

（十）弄虚作假开医药费收据、处方冒领社会保险基金的；

（十一）私自涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意检查、售药人员作假的；

（十二）利用定点医疗机构、零售药店开出药品进行非法倒卖的；

（十三）定点医疗机构、零售药店拒绝医疗保险稽查人员实时监控、不配合医疗保险稽查人员现场稽查的；

（十四）违反社会保险管理规定的其他情形的。

第六十九条  医疗保险经办机构的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予批评、责令改正、行政处分，直至追究法律责任：

（一）在收缴社会保险费、审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊的；

（二）利用职权和工作之便索贿、谋取私利的；

（三）工作马虎，不认真履行职责或违反财经纪律造成社会保险基金重大损失的；

（四）有其它不法行为被投诉，并经查证属实的。

第七十条  市人力资源和社会保障部门牵头组织市卫生、药品监督、财政、物价、监察等有关部门，采取定期或不定期的方式对定点医疗机构和定点零售药店实施监督检查。医疗保险经办机构有权核查用人单位职工花名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗账户，有权检查定点医疗机构和定点零售药店在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况，有权核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料及与医疗保险费有关资料；有权按卫生部制定的有关病案管理制度，查阅与医疗保险有关的病案。发现有违规行为的，按行政主管部门相关规定给予处罚。

对社会保险工作中成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、举报人、医疗保险经办机构及其行政职能部门的工作人员给予表彰奖励，所需资金经政府审批，可从违规罚没收款项目中提取20%作为奖励基金。

第七十一条 市、县（市、区）医疗保险经办机构所需的业务经费应列入年度财政预算，由财政部门拨付，不得从医疗保险基金中提取。

第十一章  附  则

第七十二条 突发性疾病流行和自然灾害所造成的大范围的急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府另行解决。

第七十三条 城镇职工基本医疗保险和生育保险的就医结算、医疗服务管理等本文未明述的，按《河池市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（河政发〔2009〕23）和《河池市城镇居民基本医疗保险实施细则》（河政办发〔2009〕187）的规定执行。

第七十四条 积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保险经办管理资源，避免机构重叠设置和重复建设，进一步完善医疗保障体系。

第七十五条 城镇职工基本医疗保险和生育保险的医疗保险定点协议管理、考核奖惩办法等，由市人力资源和社会保障部门根据工作实际制定相应的管理办法，市医疗保险经办机构负责组织实施。

第七十六条  城镇单位上年度在岗职工年平均工资的数据，以统计部门向社会公布为准。因统计部门原因，在参保申报前未能向社会公布的，以全区城镇单位前年度的数据为依据。

第七十七条  本《暂行办法》中所实行动态管理机制的部分，由市医疗保险经办机构按上年度基金结余情况，公布当年度执行的档次和调整的方案。实施后政策如需调整，由河池市人力资源和社会保障会同财政等部门根据我市实际，作进一步的调整、补充和完善。

第七十八条  本办法由河池市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第七十九条 本办法自颁布之日起施行。此前的有关政策规定与本办法不符的照此办法执行，国家和自治区另有规定的从其规定。