首 页社保查询社保政策教育
当前位置:保险知识网社保成都成都生育保险

2018-2019年德阳生育保险报销流程,德阳生育保险报销条件2019

减小字体 增大字体 2024-01-21 10:28:12  成都生育保险


2018-2019年德阳生育保险报销流程,德阳生育保险报销条件2019
   德阳市生育保险报销办理程序

㈠妊娠登记:

参保女职工怀孕十周内,应持妊娠诊断证明原件、生育服务证原件及复印件,通过所在单位到市医疗保险局办理《妊娠登记》备案。办理妊娠登记时需确定生产分娩的定点医疗机构,若选择市外医院生产分娩的,个人应提出书面申请、所在意见加注意见。

㈡申报受理:

生育保险待遇除定点医疗机构结算的分娩医疗费外,原则上受理后即办。凡属于受理范围且材料齐备合格的,予以受理;对不属于受理范围的,现场告知不予受理的原因和政策依据;对属于受理范围,但申报材料不全或不合格的,一次性告知应补齐的资料名称和合格材料的要求。

㈢待遇审核:

1、产假生育津贴。产假生育津贴是参保单位女职工在国家规定的生育假期中,由生育保险基金支付的假期生活费。生育津贴由医疗保险经办机构支付给参保单位,参保单位应按国家规定发放女职工在产假期中应享受的工资待遇。参保单位发放给女职工的产假工资待遇,不能低于社会保险机构支付的产假生育津贴。

产假生育津贴标准=女职工本人分娩前12个月生育保险缴费工资基数÷365×生育产假天数。

⑴生育产假天数:按国家现行计划生育政策规定,正常生产为90天;晚育增加30天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天;难产增加15天。

⑵其它生育假:按国家现行计划生育政策规定,计划内怀孕4个月以上自然流产或死胎的,给予42天生育假;怀孕4个月以下自然流产或死胎的,给予15天生育假,其中宫外孕的给予30天生育假。

2、男职工配偶生育医疗补助。参保单位男职工配偶是非城镇人员或城镇无业人员的,其符合计划生育政策规定和基本医疗保险支付范围、支付标准的分娩(含分娩并发症)医疗费用,由生育保险基金按本市二级医疗机构包干结算标准(3000元)的50%支付。

3、分娩医疗费。分娩医疗费用是参保单位女职工符合计划生育政策规定、在生育保险定点医疗机构分娩及分娩并发症所发生的医疗费用。包括:分娩或终止妊娠所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费;治疗因分娩而引起会阴、阴道及宫颈裂伤、子宫破裂、产后出血、子宫翻出等分娩并发症所发生的医疗费。

市本级参保女职工在我市生育保险定点医疗机构的分娩医疗费,符合基本医疗保险支付范围的,由市医疗保险局与定点医疗机构全部包干结算;在市外基本医疗保险定点医疗机构的分娩医疗费,符合基本医疗保险支付范围的,由市医疗保险局在本市同等级医疗机构包干标准内审核报销。

4、计划生育手术费。按照国家计划生育政策规定,参保单位职工在生育保险定点医疗机构实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用,属于基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金支付报销。流产术、引产术费用由参保单位在申报生育津贴时一并申报报销,其它计划生育手术费可单独申报报销。

注:按照上述生育保险待遇审核标准,经办人员对其申报材料、申报项目和相应填报的审批表进行审核审查后提出审核意见。

㈣确认审批:

按照局的内控制度,由科室负责人对经办人员审核的生育保险待遇进行复审确认,报分管局领导审批签字后,通过管理系统汇总当月参保人员生育保险待遇审批结算情况,编制《德阳市医疗保险局x年x月生育保险费用结算支付计划》,经审计稽核科审核复查,报局长签字批准,送财务科按计划拨付给相关参保单位和定点医疗机构。

㈤费用拨付:

定点医疗机构结算的生育保险分娩医疗费用,实行每月1至10号申报、下月10至25号内拨付费用的制度,按服务协议每次暂扣的10%费用在年终考核后一次性结算拨付。向参保单位拨付生育保险待遇时,有欠缴社会保险费的,财务科应征求基金征集科的意见。参保人员直接申报结算的生育保险待遇,可在审核办结时给予直接支付,月底纳入汇总计划。

 【德阳市生育保险报销条件及范围】
(一)用人单位按规定为职工连续足额缴纳生育保险费满12个月(不含补缴),参保人员符合国家计划生育政策规定、在我市生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠所发生的医疗费用和计划生育手术费用及产假生育津贴,由生育保险基金在规定标准内给予支付。
(二)参保单位欠缴生育保险费期间,社会保险机构从欠费次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇,其职工应享受的生育待遇,由所在单位按国家规定给予支付。欠费单位今后足额补缴欠费和滞纳金后,社会保险机构可补报该单位职工的生育保险待遇。
(三)参保单位因停产或生产经营困难而停止缴纳生育保险费2个月以上,生育保险关系即为中止。生育保险关系中止期间,职工应享受的生育待遇,由所在单位按国家规定给予支付。
(四)社会保险关系整体转入本市的用人单位,转入前在原转出地社会保险机构连续缴纳生育保险费的时间满12个月、转入后继续按规定缴纳生育保险费的,其职工的生育保险待遇由社会保险机构按规定支付。
(五)参保单位女职工或男职工配偶在国外,以及在港、澳、台生育分娩、终止妊娠和发生的计划生育手术费,不属于生育保险基金支付范围。
(六)参保单位女职工在本市区域外因工作、学习、休假、出差等原因或特别情况下,不能在本市生育保险定点医疗机构生育分娩或终止妊娠的,应就近在当地基本医疗保险定点医疗机构生育分娩或终止妊娠。凡在非定点医疗机构生育分娩、终止妊娠、实施计划生育手术所发生的医疗费用不能纳入生育保险基金支付。
(七)参保单位被依法宣告撤销、解散、破产以及其他原因宣布终止的,应当在资产清算时,依法清偿欠缴的生育保险费及其利息、滞纳金。上述单位清偿欠缴的生育保险费后,其怀孕女职工在单位宣布撤销、解散、破产、终止之日起280天内分娩的,本人应享受的产假生育津贴、分娩医疗费由社会保险机构按本办法规定标准直接支付给本人。
 
【德阳市生育保险报销材料】
生育保险待遇原则上由参保单位和女职工分娩的医疗机构向市医疗保险局申请支付,特殊情况下参保人员持单位证明也可直接申请支付。
一申请产假生育津贴时,须提供以下证件的原件和复印件1份:女职工生育服务证、身份证、结婚证、婴儿出生医学证、生产出院证,填报《女职工生育保险产假生育津贴申领表》一式二份;
申报计划生育手术费时还须提供定点医疗机构的门诊病情证明原件、门诊票据原件及相关附件,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份;
申请男职工配偶生育医疗补助时还应提供男职工配偶户口簿原件及复印件1份、男职工配偶户口所在地乡镇(街道)劳动保障所出具的男职工配偶未就业证明,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份。
二本市定点医疗机构申请结算分娩医疗费时须提供;分娩女职工《妊娠登记表》、产前检查收费票据、分娩住院结算票据、收费清单、复式处方,填报《生育保险医疗费用与医院结算申领表》一式三份、《生育医疗费与医院结算接收清单》一式二份。
参保单位申请报销市外异地工作、居住、学习期间女职工生产分娩医疗费时除提供上述资料外,还应提供生产分娩医疗机构为当地基本医疗保险定点医院的证明,填报《生育保险医疗费用与参保单位结算申领表》一式三份、《生育医疗费与参保单位结算接收清单》一式二份。
 
【德阳市生育保险缴费比例】
生育保险费申报缴纳办法
(一)用人单位缴纳生育保险费的基数为全部职工工资总额,职工个人不缴费。市本级用人单位生育保险缴费费率为0.6%,各县(市、区)属用人单位生育保险缴费费率由同级政府确定。今后,根据生育保险费的收支情况,需要调整缴费费率时,由劳动保障部门提出,同级政府审定后调整。
(二)生育保险费由用人单位按月申报,并以货币形式按月缴纳,社会保险机构可随同用人单位应缴纳的其它社会保险费合并征收、分账管理。
(三)社会保险机构对用人单位申报的生育保险缴费基数按年稽核审定。若单位申报的职工个人月缴费工资:低于上年度全省职工月平均工资60%的,按上年度全省职工月平均工资的60%核定;超过上年度全省职工月平均工资300%的,按照上年度全省职工月平均工资的300%核定。职工个人工资收入不固定或无法按月确定的,用人单位按上年度全省职工月平均工资申报生育保险缴费基数。
(四)用人单位申报缴费工资后,参保人员或职工工资收入发生变化的,应在发生变化的次月25日前到社会保险机构办理缴费基数增减变动手续。
(五)职工办理退休手续后,用人单位从下月起不再为其缴纳生育保险费,社会保险机构同时终止其生育保险关系。

【德阳市生育保险待遇标准】
生育保险待遇标准
(一)生育保险待遇包括女职工产假生育津贴、分娩医疗费、男职工配偶生育医疗补助和计划生育手术费。
(二)产假生育津贴
1.产假生育津贴是参保单位女职工在国家规定的生育假期中,由生育保险基金支付的假期生活费。生育津贴由社会保险机构支付给参保单位,参保单位应按国家规定发放女职工在产假期中的工资待遇。参保单位发放给女职工的产假工资待遇,不能低于社会保险机构支付的产假生育津贴。
2.产假生育津贴=女职工本人分娩前12个月生育保险缴费工资基数÷365×生育产假天数。
(1)生育产假天数:按国家现行计划生育政策规定,正常生产为90天;晚育增加30天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天;难产增加15天。
(2)其它生育假:按国家现行计划生育政策规定,计划内怀孕4个月以上自然流产或死胎的,给予42天生育假;怀孕4个月以下自然流产或死胎的,给予15天生育假,其中宫外孕的给予30天生育假。
(三)分娩医疗费
分娩医疗费用是参保单位女职工符合计划生育政策规定、在生育保险定点医疗机构分娩及分娩并发症所发生的医疗费用。
1.分娩医疗费用包括:分娩或终止妊娠所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等.上述医疗费用符合基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金给予支付报销。
2.因分娩而引起会阴、阴道及宫颈裂伤,子宫破裂,产后出血,子宫翻出的为分娩并发症。治疗分娩并发症所发生的医疗费用,应依照基本医疗保险统筹基金支付范围和支付标准,纳入生育保险基金支付报销。
(四)男职工配偶生育医疗补助
参保单位的男职工配偶是非城镇人员或城镇无业人员的,其符合计划生育政策规定和基本医疗保险支付范围、支付标准的分娩(含分娩并发症)医疗费用,由生育保险基金一次性给予补助报销50%。
(五)计划生育手术费
1.参保单位职工按照国家计划生育政策规定,在生育保险定点医疗机构实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用,属于基本医疗保险支付范围的,由生育保险基金支付报销。
2.计划生育手术费支付标准按照省、市物价主管部门公布的价格标准执行,也可以按照社会保险机构与定点医疗机构签定的协议标准执行。
 
【德阳市生育保险待遇申请支付办法】
(一)参保人员应享受的生育保险待遇由参保单位向社会保险机构申请支付。
(二)参保人员在生育保险定点医疗机构分娩、终止妊娠或实施计划生育手术出院后,所在单位应在90个工作日内向社会保险机构申请支付生育保险待遇。
(三)参保单位向社会保险机构申请支付生育保险待遇时需提供下列材料:
1.填写完整的《生育保险待遇申领表》;
2.申请人的身份证原件和复印件一份;
3.相关部门出具的《生育服务证》或《再生育服务证》;
4.依据申请内容相应提供定点医疗机构出具的分娩、终止妊娠和实施计划生育手术等相关治疗或住院凭证及婴儿出生、死亡、流产等医疗证明;
5.定点医疗机构出具的复式处方、医疗费用明细清单和有效收费发票;
6.申请男职工配偶生育医疗补助的,需提供该职工配偶的户口证明、居住地劳动保障所出具的在家务农或从业情况证明。
(四)经办机构受理参保单位生育保险待遇申请支付材料时,应按照本办法规定审定支付条件和申报材料。对符合生育保险基金支付条件和申报材料齐全的,应于15个工作日内办结审核手续并支付相关待遇;对不符合生育保险基金支付条件和申报材料不齐全的,应在3个工作日内书面告知申请单位不受理支付申请的理由或需要补齐的材料内容。
(五)参保单位或参保人员认为社会保险机构未按规定为其支付生育保险待遇或对其享受的待遇有异议的,可以在社会保险机构办理申请支付后的1个月内提出复查申请。社会保险机构应于收到复查申请之日起10个工作日内作出书面答复。对答复仍有异议的,可以申请行政复议;对复议决定不服的,可以在规定时效内提起行政诉讼。也可以直接申请行政复议或提起行政诉讼。
 
【德阳市生育保险定点医疗机构】
(一)生育保险实行定点医疗管理,全市生育保险定点医疗机构由同级社会保险机构在市劳动和社会保障局审定的基本医疗保险定点医疗机构中选定,并与其签定服务协议,定期向社会公布。
(二)生育保险定点医疗机构应严格履行服务协议,按照本市城镇职工基本医疗保险及相关规定合理制定医疗方案、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费,为参保人员提供医疗服务项目收费清单,接受社会保险机构的监督和检查。
生育保险违规处理办法
(一)用人单位不按规定参加生育保险的,由劳动保障行政部门责令限期参保并依法对相关人员给予处罚;逾期不缴纳生育保险费的,责令限期缴纳,情节严重的,应申请人民法院强制执行。社会保险机构可按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)的规定,对应参保而逾期参保和逾期缴纳生育保险费的单位按日加收2‰的滞纳金。
(二)虚报、冒领、骗取生育保险待遇的参保单位,由劳动保障行政部门责令限期改正,收回冒领金额,并处冒领金额1至3倍罚款;构成犯罪的,移送司法机关处理。社会保险机构可取消虚报、冒领、骗取生育保险基金当事人享受生育保险待遇的资格。
(三)生育保险定点医疗机构和有关单位为参保单位或参保人员出具虚假证明或虚假收费凭证,造成生育保险基金损失的,劳动保障行政部门可责令限期改正,并按规定对单位和相关人员进行处罚,情节严重的,取消其定点医疗机构资格。 

社保评论评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!


【免责声明】本站信息来自网友投稿及网络整理,内容仅供参考,如果有错误请反馈给我们及时更正,对文中内容的真实性和完整性本站不提供任何保证,不承但任何责任。
版权所有:学窍知识网 Copyright © 2011-2024 All Rights Reserved .