居民医保急诊门诊费报销流程，异地医保急诊住院报销规定

居民医保急诊门诊费报销流程，异地医保急诊住院报销规定

    医保急诊如何报销

    对于已申请了异地安置的人员，回沈阳或是到其他城市探亲时急诊入院，医疗费用医保能不能报销呢？记者就此采访了沈阳市医疗保险管理中心相关负责人。

　　据介绍，探亲期间急诊入院所发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，起付标准为1200元，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用报销75％。
   已申请了异地安置，在安置地120车上死亡、急诊留观转入院，其留观期间的医药费用报不报销？

　　医保中心：已申请了异地安置，在安置地120车上死亡发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用报销50％，经急诊抢救留观并符合住院标准收入住院治疗的，其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用报销50％；若急诊后未经留院观察直接收入住院治疗的，急诊费用不予报销。

     对于已参加医疗保险的个体人员或在职职工，在考研、继续学习深造期间是否还应该缴纳医疗保险？

　　医保中心：个体参保人员在考研继续深造期间可停止缴纳医疗保险费；但在职职工需继续缴纳医疗保险费。

    在沈阳参加医疗保险的人员，户口转到外地，以后不回沈阳，在沈的医疗保险能否办理退保手续，个人账户如何处理？

　　医保中心：如果是在职职工，转入地已开办基本医疗保险业务的，转移个人账户，未开办基本医疗保险业务的，账户暂时封存或办理退保手续；如果是退休职工，办理异地安置手续。

异地急诊住院医保如何报销？

　　问：我是下岗职工，在户籍所在地有医保的，现在沿海打工（省外），半个月前胃溃疡兼胃出血住院7天，产生8000多元费用。

　　现在回到原籍所在地，找到当地的社保局报销，答复是我应该在住院期间就应该向社保局通告本人异地急诊住院，这样社保局可委托住院所在地社保局派员进行身份核实。现在我已经出院了，无法核实这笔医疗费用是由本人产生，所以不予报销。

　　这个理由合法吗？异地急诊住院应该如何报销？现在有什么补救措施？

　　答案：

　　你要找医保局报销。

　　异地急诊住院报销资料：（需呈批，是否可以报销要看呈批结果）

　　1、发票（当地财政部门监制，医院盖收费章）

　　2、与发票对应的费用清单（明细清楚、个人信息与发票信息想通的汇总清单）、

　　3、出院小结和诊断证明书（医院加盖业务章）

　　4、住院病历复印件（入院记录）

　　5、医保卡正反面复印件

　　6、单位证明（出差、探亲假、外派工作等）

5种情形急诊费报销情况不同

太原市有143万人参加职工医保、77万人参加居民医保，两者相加参保人数达220万。太原市人力资源和社会保障局规定，以上参保人员，急诊就医后转住院继续治疗的，急诊门诊费用和住院费用一并进入医保网络实时报销，同时，个人只负担一次起付标准。太原市医保中心此次针对急诊门诊费用的报销出台补充说明明确，具体报销时，因就诊医院不同而有所不同。其中，对于居民医保而言，符合规定的参保人员，急诊门诊费首次实现报销。

【1.急诊、住院在同一定点医院】职工医保、居民医保参保人员，因危、急、重病在同一医保定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费用可并入住院费用通过信息网络实时结算。

【2.急诊、住院在同一非定点医院】如果急诊、转住院都在同一非医保定点医院进行，职工医保急诊门诊费用不予报销。而对于居民医保而言，报销时由各县（市、区）城镇医保中心审核确认急诊就医与住院治疗为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算，医保报销50%，个人自付50%。

【3.只急诊未住院继续治疗】参保人员急诊门诊就医后，没有转住院继续治疗的，职工医保和居民医保都不报销急诊门诊费用。

【4.急诊后转其他医院住院】参保人员急诊门诊就医后，转往其他医院继续住院治疗的，职工医保在发生急诊费用的定点医院报销，医保报销70%，个人自付30%。此种情况下，居民医保不予报销。

【5.急诊后死亡】参保人员因危、急、重病在医保定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，职工医保在发生急诊费用的定点医院报销，医保报销70%，个人自付30%；居民医保急诊门诊费用由各县（市、区）城镇医保中心审核确认后，医保报销50%，个人自付50%。

各种报销详规瞧仔细

【1.两次报销比例达医保政策内费用的80%】太原市人社局规定，凡参加居民医保的未成年人、大学生、新生儿患有6种重大疾病的，一个医疗年度内医疗费用报销不设最高限额。这些重大疾病为：急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄。

太原市医保中心居民医保科副科长孟繁龙介绍，未成年人（大学生）患以上6种重大疾病后，按规定享受居民医保报销，再给予二次补偿，两次报销比例合计要达到医保政策内医疗费用的80%。

太原市医保中心明确，先心病救治定点医院为山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省心血管病医院；白血病救治定点医院为山西省妇幼保健院、山西医科大学第二医院、山西省肿瘤医院。这些定点医院均为三甲医院，也都是救治相应疾病省内最权威的医院。

太原市医保中心此次补充说明明确，一次报销时，救治定点医院按照居民医保规定报销；二次补偿时，患者分段自负部分按70%进行二次结算 （城镇居民基本医疗保险承担70%，城镇居民补充医疗保险承担30%）。

【2.所有符合规定费用即时报销】“需要说明的是，虽然是两次报销，但对参保患者而言，仍像以前一样，在医院办理一次报销手续即可。此次政策调整后，今后所有符合规定的医疗费用均可即时报销。”孟繁龙表示，这样做是避免为参保患者增加报销环节。

此次新政颇具人性化的一点是，患者在城镇居民补充医疗保险欠费的情况下不能结算，但只需要马上补缴城镇居民补充医疗保险费（每年仅8元）后即可报销。

举例来说，一名参保患者在救治定点医院住院总费用为10800元。那么，按照居民医保政策，患者在三级甲等定点医院要现行支付起付线800元，其后的10000元医疗费用中，假设有1000元丙类费用（此类费用医保不报销），其余的9000元费用（不管甲类还是乙类）均纳入报销范围。这9000元一次报销（比例大约为60%）情况为：9000元×60%＝5400元；二次补偿时将剩下的3600元按70%报销：3600元×70%＝2520元。这样算来，两次共报销了7920元，占到居民医保政策内总费用9000元的88%。

【3.患者和医院都应做到“三个必须”】“要享受以上医保报销，患者和医院都应按要求做到‘三个必须’。”孟繁龙表示，患者可自由选择救治定点医院，在定点医院填报《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病审批表》，定点医院必须在患者出院前到中心进行微机备案；患者必须在所备案的定点医院根据诊断结果进行住院治疗；定点医院必须按照《太原市城镇居民医疗保险未成年人（大学生）重大疾病病种编码》为患者办理入院，上传相关信息。

太原市医保中心提醒，如有患者到非救治定点医院治疗以上6种疾病，医院要及时提醒患者到救治定点医院治疗，否则参保患者无法享受以上6种疾病的二次补偿。
忘带医保卡，可以去挂急诊

　　记者找到王才章的时候，他已经拿到了报销的医药费。《直通990》慧政策解读专家薛晓春告诉记者，王才章这次报销走的是“门急诊零星报销”程序，这又可细分为居保和城保门急诊零星报销两种，报销时需要患者向社保中心提供相关的票据、单据。

　　“上海医保体系是一个复杂、庞大的系统，一般我们提倡患者通过医保系统报销，而不主张采用这种涉及大量票据单据、需要人工记账的报销模式。”

　　薛晓春表示：“这是为了避免一些突发疾病的病人因为忘带医保卡影响及时送医治疗。”他建议患者将门诊零星报销看作一种仅在不得已情况下使用的应急手段，虽然名称是门急诊零星报销，但一般情况下，这种报销方式仅限急诊患者，门诊患者只有在医保卡损坏的情况下才能使用，还需持有医院出具的《医疗保险卡损坏告知单》。除了前往区医保中心办理门急诊零星报销手续，患者也可以到户籍所在地街道代办。

　　遇医保“真空期”，保个商业险

　　市民陆先生的儿子则一头“撞”上了学生医保和城镇职工医保接续阶段的“真空期”。小陆今年7月从大学毕业，8月1日与用人单位签了劳动合同。然而，8月20日，小陆因患肺炎住院，前后花了6000多元医药费。按理说，单位已从8月开始为他缴金，但根据城镇职工医疗保险的相关规定，在一个医保年度中，新参保的本市城保在职职工，要等到按规定缴纳基本医保费的次月15日才可享受医保待遇。换言之，虽然8月1日签了合同，可小陆要等到9月15日才能开始享受医保。

　　对此，薛晓春有些无奈地告诉记者，对2011年9月前入学的大学生来说，这段时间的确有些“青黄不接”。据了解，2011年9月前入学的大学生，享受的是老的“大学生医保”，按学年而非自然年结算，学生毕业后无法再享受大学生医保待遇。而2011年9月后入学的大学生，被纳入了城镇居民基本医疗保险框架，因此不存在这个问题。具体来说，2011年9月后入学的大学生，门急诊医疗费用起付线为300元，年累计超过起付线以上的部分，在一级医疗机构就医的，院校支付65％、个人自付35％；在二级医疗结构就医的，院校支付55％、个人自付45％；在三级医疗机构就医的，院校和个人各支付50％。

　　“2011年9月前入学的大学生，我个人建议可以在毕业前根据自身状况，考虑适当购买商业保险。”薛晓春说。
不久前，市民刘女士到新加坡探亲，急性胆结石发作，在当地医院花了2万多元的医疗费。刘女士想知道，回国后这笔医药费能不能通过医保报销？

　　如今，市民旅游、出差、探亲，或者退休后到外地长期居住等，到外地或者出国已经非常普遍。出门在外，如果生病、受伤医疗费能不能报销、怎么报销？近期咨询这类问题的市民也特别多。

　　沈阳市社会医疗保险管理局相关负责人，给市民答疑解惑。

　　在国外及港澳台 发生医疗费不能报

　　按照基本医疗保险的相关规定，参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用不在医疗保险支付的范围内，因此都是不能报销的。

　　对于经常出国且需要医疗保障的人来说，可以通过购买商业保险产品以防万一。

　　外地急诊抢救 医保可以报销

　　在沈阳参加城镇职工基本医疗保险参保人员到外地出差、进修学习、探亲等临时外出期间，发生的符合急诊条件的疾病应就近就医，不必持医保卡即可正常就医；如果参保职工办理长期居外的，应当到之前选定的定点医院就医。

　　期间发生的门诊医疗费用由个人支付，急诊抢救住院发生的医疗费用可以按规定报销，不过需要个人先行垫付。门诊急诊抢救期间抢救死亡发生的医疗费用及住院医疗费用，市民在治疗终结后6个月内，由本人或代理人持医疗保险卡、就医手册、住院收据、住院病历等相关材料报送医保局审核报销。

　　根据医保相关规定，国内不少城市有“在外地办理住院手续后的5个工作日内，必须到医保中心登记备案，否则不能医保报销”的规定。在实际操作中，许多市民因不了解这条规定或者疏忽备案，导致报销出现麻烦。沈阳医保局相关负责人表示，目前沈阳已经取消了备案限制，但是提醒市民必须保存好异地住院的病历和各类单据，以免通不过报销审核。

　　大病转外就医 “三步走”

　　如果参保市民所患疾病本地医疗机构治疗不了，需要转往外地就医的，要想医保报销必须三步走。

　　第一，必须经指定的定点医疗机构（中国医科大学附属第一医院、中国医科大学盛京医院、沈阳军区总医院、省肿瘤医院、沈阳市传染病院、沈阳市胸科医院、中国医科大学附属口腔医院、沈阳市精神卫生中心）有关科系专家会诊。

　　第二，经由上述定点医疗机构报送市医保局审批后，方可转外就医。符合转往外地就医条件的参保患者，原则上只可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构就医。

　　第三，转往外地就医的参保人员所发生的住院医疗费用，应于医疗终结后6个月内，到市医保局审核报销。