医保自付比例怎么算？医疗保险报销比例计算方法

医保自付比例怎么算？医疗保险报销比例计算方法
    医保自付比例什么意思？ ，自付比例是指在医疗保险机构和病人共同承担费用的医疗费用分担形式下，被保险人承担费用所占共付医疗费用的百分比。所谓个人自付比例是指医疗保险政策规定准予支付的医疗费用中由参保者个人承担的比例。

按医保相关规定，甲类药品全额纳入统筹报销。乙类药品按照医保目录规定，先自负一定比例再纳入统筹支付。具体情况可登录当地的人力资源和社会保障网查询。

  【相关政策】

（一）职工医疗保险待遇标准。

1．职工医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大型检查和特殊治疗、门诊特种慢性病补助、大额医疗社会救助等。

2.职工医疗保险待遇支付标准：本参保年度内，首次在一、二、三级定点医疗机构住院的医疗费，统筹基金起付标准分别为300元、500元、700元，在一个医疗年度内，第2次住院的起付标准分别下降100元，从第3次住院不再设起付标准；本参保年度统筹基金支付住院费用的最高支付限额为5万元；统筹基金和大额医疗社会救助金，一个医疗年度内合并计算最高支付限额为15万元。

3.参保职工住院医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人首先支付一定的比例后，再由基本医疗保险统筹基金支付，实行“分段计算，累加支付”的办法：市直和各县区在现有分段报销比例的基础上，逐步调整为起付标准以上至30000元，个人自付13%；30001-50000元，个人自付10%，退休人员比以上规定的在职职工自付比例分别降低4个百分点。

4.大额医疗社会救助，市直和各县区在现有报销比例的基础上，逐步调整为个人自付比例为13%。市社会医疗保险经办机构可根据每年大额医疗救助金的收支情况适时调整大额医疗社会救助比例。大额医疗社会救助金制度其他方面的政策规定，按菏行办发〔2000〕74号文件要求执行。

（二）居民医疗保险待遇标准。

1.居民医疗保险待遇主要包括住院医疗、门诊大病、未成年人意外伤害事故门诊、门诊统筹医疗。

2.全市执行统一的居民医疗保险待遇支付标准：在一个医疗年度内，参保居民在一、二、三级定点医疗机构，第一次住院起付标准分别为200元、300元、500元，第二次住院起付标准各降低100元，第三次住院不再设起付标准；在一、二、三级定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，居民医疗保险统筹基金支付比例分别75%、65%、55%；门诊大病医疗费用起付标准为300元，起付标准以上至最高限额部分居民医疗保险基金支付比例为50%；未成年人意外伤害事故门诊医疗费用，符合基本医疗保险政策支付范围的，超过100元以上的部分，居民医疗保险统筹基金支付比例为90%，一个医疗年度内最高支付限额为1000元；一个医疗年度内，符合政策支付范围的居民医疗保险统筹金最高支付限额：成年人和老年人为8 万元、未成年人为12万元。
医保报销比例和报销起付线根据医疗费用来定

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

住院医疗费用的报销比例

如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金（住院费用）最高支付额目前是7万元。http://www.at317.com

住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

公费医疗和自费医疗有啥区别？

几乎每位去医院就医者都会遇到这样的情况，在挂号、开药时医务人员总是要问患者是医保还是公费医疗或是自费。难道看病、吃药也要“看人下菜碟”？某医院一位不愿透露姓名的眼科医生告诉记者，一般来说，问这个问题主要是考虑到医保参保人员只有消费医保目录里的药品才能报销，在疗效差不多的情况下，尽量为参保人员选择能够报销的药。而对于自费的患者来说就可以有更多的选择。

那么，医保目录里的药品是如何确定的呢？记者从市劳保局医保处了解到，北京市的基本医疗保险目录里的药品主要是以劳动部公布的目录为主，北京市有权在15%的范围内根据本市的发病情况组织专家进行调整。一般来说，选择的原则是安全可靠、费用合理、临床必需，而一些费用比较贵、副作用大、临床应用少的药品不列入目录，如果患者要使用只能自费。

医保卡中的钱是怎么回事？

东城区劳保局医保科相关负责人告诉记者，按相关规定，职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，在加入医保后，参保人员都会拿到一个北京银行的活期存折，个人缴纳的2%基本医疗保险全部划入个人账户。一般到门诊看小病的钱由个人账户出，个人账户里的钱个人可以自由支配，原则上是用来支付日常小额医疗费用和按规定应该由个人支付的医疗费用。其利息是按照同期居民活期存款利率计算的，但国家不收取账户中存款的利息税。因此参保人员只能从这个账户里往外取钱，而不能存钱。

关于定点医院和定点零售药店

据了解，参保人员要到自己选择的4家个人就医的定点医疗机构（急诊除外），或是北京市的定点中医、专科（包括口腔医院、妇产医院、肿瘤医院等）和11家A类医疗机构看病才能报销。

此外，以下6类费用按规定不能报销：1.非定点零售药店购药；2.因交通事故、医疗事故或其他事故造成伤害的费用；3.因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的费用；4.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用；5.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的费用；6.按照医保规定一些自费的项目，如牙齿的镶复就不能报销，种牙、补牙、洁牙等都是要自费的。

截至今年11月，南京市城镇职工医保参保275.01万人，发生普通门诊318.53万人次，门诊统筹560.21万人次，住院16.85万人次。城镇居民参保人数为113.62万人，参保居民发生门诊53万人次，门诊大病1.79万人次，住院3.2万人次。基本医疗保险为保障广大市民的健康起了极大的作用。

■住院个人自付比例下调了

■买药时医保卡可以随便刷了

■针对城镇居民医保的财政补助标准提高了

■新生宝宝3个月内参保也能享受补报销了

昨天，南京市人社局召开新闻发布会，从明年1月1日起，门诊个人自付比例普降5至10个点，最高支付限额提高500至1000元，住院个人自付比例下调1个点，部分退休人员个人账户最低划账额大幅提高，此外还将扩大个人账户使用范围……这些调整措施将大大减轻参保人员看病的个人负担。据悉，此次医保新政是历年来调整力度最大的一次，涉及到参保个人、企业、医疗机构，基本覆盖了医疗保险政策的方方面面。 据统计，医保新政将惠及389万名参保人员。

□快报记者 项凤华

本版表格数据仅供参考，以政府正式公布为准

医保新规

门诊自付比例普降5~10个点

在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人账户或现金支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担。

从明年起，在职人员在社区医疗机构就医的，基金支付比例由65%调整为70%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由55%调整为60%。最高支付限额由1500元提高到2000元。

退休（职）人员在社区医疗机构就医的，基金支付比例由65%调整为75%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由55%调整为65%。最高支付限额由2000元提高到3000元。建国前参加革命工作老工人在社区医疗机构就医的，基金支付比例由90%调整为100%；在其他医疗机构就医的，基金支付比例由80%调整为95%。最高支付限额由3000元提高到4000元。

举例·在职人员

田先生一年可减少费用460元

田先生今年34岁，社保缴费基数3620元，根据个人账户划账比例3%（含个人缴纳的2％），年划账额1303元（3620×3%×12）。一年里，他因感冒、腹泻等多次在社区医疗机构门诊挂号看病，发生门诊统筹费用共计4300元，其中个人自理自付部分300元（属范围外费用）。

政策调整前

个人负担情况

起付线1200元，个人自付＝（4300－300－1200）×35%＝980元，医保基金应支付1820元，但由于封顶线1500元，所以超过的320元，还是要自付。

个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝300+1200+980+320＝2800元。

政策调整后

个人负担情况

起付线1200元，个人自付＝（4300－300－1200）×30%＝840元，医保基金支付1960元 （明年封顶线调整到2000元，所以这里基金支付可全部支付）。

个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝300+1200+840＝2340元。

政策调整前后相比，个人少支付460元。范围内统筹基金支付率达到49.0%（即1960除以4000），基金（个人账户+统筹基金）支付率81.6%（即1303+1960后再除以4000）。

举例·退休人员

王奶奶一年可减少费用1000元

退休职工王奶奶每月退休金2000元，个人账户划账比例5.4%，年划账额1296元。一年里因小毛小病多次到门诊挂号看病（全部在社区医疗机构就医），年门诊统筹累计医疗费用5300元，其中个人自理自付部分300元。

计算结果：

1.起付标准1000元；

2.起付标准至5300元费用个人分担部分：（5300－300－1000）×25%=1000元

个人总负担：

300+1000+1000=2300元，范围内统筹基金支付率达到60%，基金（个人账户+统筹基金）支付率85.9%。与政策调整前比较，个人负担减少1000元。

门诊慢性病报销比例提高

新规

目前，南京把心绞痛、支气管哮喘、糖尿病、心肌梗塞等三大类42种慢性病纳为门诊慢性病病种，发生的门慢医疗费用在起付线以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的则按照一定的比例和限额进行补助。

明年，南京将对同时患有两种及两种以上慢性病的，在原最高补助限额基础上增加500元。同时，取消建国前参加革命工作老工人门诊慢性病起付标准，在社区医疗机构就医的，基金支付比例由98%提高到100%。在其他医疗机构就医的，基金支付比例由90%提高到95%。

门诊慢性病人员还可增选一家具备门诊慢性病定点资格的中医院作为本人慢性病定点医疗机构。

另外，在肝、肾移植纳入门诊特定项目的基础上，明年将其他器官移植术后抗排异治疗纳入门诊特定项目范围，基金支付水平和日常管理参照肝移植术后抗排异治疗执行。

住院个人自付比例下调

新规

在提高门诊报销比例的同时，住院的报销比例也将大大提高。新政规定，三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例，在职人员由89%、94%、96%提高到90%、95%、97% 。退休（职）人员由92%、96%、97%提高到93%、97%、98% 。

当参保人员在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次住院起付标准免除。

举例·住院人员

孙大爷比以前减少费用141.5元

退休参保人员孙大爷今年首次住三级医院，住院总费用16000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（是指乙类药品，诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。

政策调整前

个人负担情况

起付线900元，基本医疗保险范围内的费用（住院总费用减去个人自理费用）为16000－950=15050元。

个人自付＝（15050－900）×8%=1132元。

个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝950+900+1132=2982元。

政策调整后

个人负担情况

[提示]

如孙大爷此次住院为第三次住院，则按照新政可免除第三次住院起付线

个人自付＝（15050－900）×7%=990.5元

个人合计支付＝范围外费用+起付线+个人自付＝950+900+990.5=2840.5元。

与政策调整前比较，个人负担减少141.5元。

要注意的是，如果孙大爷此次住院为第三次住院，则按照新政可免除第三次住院起付线。住院个人负担为：15050×7%=1053.5元；该参保人员第三次住院个人合计支付为：950+1053.5=2003.5元，统筹基金支付率达到87.5%，范围内统筹基金支付率达到93.0%。而调整前，对一年内多次住院的，起付标准逐次降低50%，那么第三次住院孙大爷起付线225元，个人合计支付为950+225+（15050-225）×8%=950+225+1186=2361，减少357.5元。

买药可随便

刷医保卡

目前，医保个人账户支付范围仅能支付符合基本医疗保险范围的医疗费用，范围外的要自己掏现金，而明年，个人账户支付范围扩大到体检、门诊、住院、购药（含OTC药）等个人自理及自费的医疗费用。也就是说，只要你医保卡上的个人账户有钱，买药时可以随便刷了。

同时，对70周岁以上退休（职）人员和建国前参加革命工作老工人个人账户月最低划账额作了大幅调整，具体标准为：70周岁以上退休（职）人员月划账额低于100元的（含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费），由统筹基金补足到100元/月；建国前参加革命工作老工人月划账额低于200元的，由统筹基金补足到200元/月。

缩短医保

缴费年限

职工医保原规定，职工在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限，包括职工工龄和参加养老保险的年限）须男满30年、女满25年。政策调整后，规定2011年1月1日之后办理医疗保险退休手续的参保人员，视同缴费年限缩短5年，调整为男满25年、女满20年。

结算费用

实行预付制

为缓解资金垫付困难，根据定点医疗机构诚信等级和执行《服务协议书》情况，实行费用结算预付制（具体办法将另行制订）。据统计，南京目前已确定了113家诚信定点医疗机构，其中AAA级有19家、AA级有31家、A级有63家。今后，老百姓看病可以根据诚信等级的高低来选择放心的医院就医，同时对这些“星级”医疗机构予以监督。

根据医疗消费人群、医疗保险基金收入和住院医疗费用增长情况，适度提高定点医疗机构单元结算标准（具体意见将另行制订）。

财政补助标准提高

2011年度城镇居民基本医疗保险筹资、财政补助标准调整后，老年居民筹资标准由每人每年550元提高到600元，其中财政补助标准由275元提高到300元，个人缴费标准由275元提高到300元。其他居民筹资标准由每人每年550元提高到600元，其中财政补助标准由150元提高到180元，个人缴费标准由400元提高到420元。学生儿童的筹资标准由每人每年220元提高到250元，其中财政补助标准由120元提高到150元，个人缴费标准100元维持不变。

最高可报销22万元

明年，南京的城镇居民基本医疗保险住院、门诊大病、门诊及生育医疗费用，基金累计最高支付限额将由15万元提高到22万元。每连续参保一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过29万元。这就提醒，参保居民一定要继续及时缴纳参保费，因为居民医保缴费年限与待遇水平挂钩的。

另外，明年南京居民医保对新参保的居民，暂不实行“半年等待期”规定。也就是说，居民只要在今年12月25日前办理参保手续并足额缴费，明年1月1日起就可以享受医保待遇了。

居民医保参保人员可以选择的医疗机构越来越多，已将居民医保定点医疗机构范围扩大到职工医保定点医疗机构范围，由最初的90家扩大到现在的399家。同时还扩大居民医保首诊医疗机构，规定所有社区卫生服务机构和参照社区管理的医疗机构均可作为参保居民的首诊医院，极大地方便参保居民就医。另外，凡设立儿科的医疗机构均可作为儿童的首诊医院。

新生儿3个月内参保可补报销

“学生儿童”个人缴费部分，可由父母所在单位按“男单女双”每年补助50元（从职工福利中列支），父母双方均无单位则由家庭承担。记者了解到，新生儿除可申请办理明年度城镇居民医保外，也可同时按规定申请办理今年度的居民医保，办理时携带户口簿及一张1英寸彩色证件照到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理“新生儿”参保手续。

南京市医疗保险结算管理中心居民医保科科长郑宁兆说，南京对新生儿的医保政策非常优惠。新生儿也就是12个月以内的宝宝随时可以办理新生儿医保，一周岁以上的宝宝办理儿童医保的话，办理时间和普通的居民医保相同，集中在每年下半年。

另外，新生儿医保报销“可追溯”。只要宝宝是在出生3个月以内参保缴费的，其在缴费前发生的医疗费用，都可以事后补报销。

链接

续保

已参加医保且本人身份未变的居民，2011年度续保工作由市医保中心统一办理。个人身份在2010年12月25日前发生变化的居民，凭相关证明材料在2010年12月25日前，到户籍地或居住地办理续保。

低保人员、低保子女、特困职工子女需由本人或家长携带相关证明在2010年12月25日前，到户籍地或居住地所在街道劳动保障所办理。

原“学生儿童”中年满22周岁2011年度仍在校就读的，需携带相关证明，到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理续保手续。

缴费

2010年1月1日前参加居民医保的人员，继续按照原缴款方式缴费。2010年1月1日后新参加居民医保的人员按以下方式缴费：已持有南京市民卡并且选择工商银行的，由本人携带身份证到全市工商银行各网点办理开通银行卡功能后，直接将2011年度居民医保费存入南京市民卡，由工商银行代扣款。未持有南京市民卡、或持有南京市民卡但未选择工商银行的，由本人在规定缴费期内，直接持《参保登记表》（黄联）或南京市民卡到指定的工商银行30家网点柜面缴款。

惠民

医保年底兑现“二次补偿”

南京职工医保、居民医保的保障水平逐年提高，但是，参保人员在享受完基本医疗保险保障后，有部分人员个人负担仍然较重。

记者了解到，为妥善解决这一问题，南京今年起将对住院医疗费用负担较重的参保职工和居民实行“二次补偿”。对于住院医疗费用负担较重的职工医保参保人员，规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%；补助金额每人每年最高不超过5万元。对于住院医疗费用负担较重的居民医保参保人员，规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40%。补助金额每人每年最高不超过4万元。

据悉，这项惠民政策将在今年底兑现。到年底时，对那些生大病、个人负担较重的参保人员，把第一次报销后个人承担的医疗费，再按一定比例报销一部分，将进一步降低个人的负担。

江阴新调整的医疗保险新政降低了住院统筹段个人自付比例，个人负担大为减轻。江阴新政规定：在一级医疗机构发生的医疗费用，5000元以内（含5000元）的部分，个人自付比例由原12％调整为9％，5001—10000元的部分，由原9％调整为6％，10001—40000元的 
 

 
部分由原6％调整为3％。在二级医疗机构发生的医疗费用，5000元以内（含5000元）的部分，个人自付比例由原16％调整为12％，5001—10000元的部分，由原12％调整为9％，10001—40000元的部分，由原8％调整为6％。在三级医疗机构发生的医疗费用，5000元以内（含5000元）的部分，个人自付比例由原20％调整为15％，5001元—10000元的部分，由原15％调整为12％，10001—40000元的部分，由原10％调整为9％。

　　江阴新政提高了职工补充医疗保险的待遇。对鉴定为18种慢性病的退休人员，个人账户用完后的补助起付标准，由原自付500元调整降低为300元，对18种慢性病的门诊医疗费用补助，在职职工和退休人员的补助比例分别由原70％、80％提高到80％、90％。同时提高了补充医疗保险最高支付限额。年住院医疗费用在基本医疗统筹基金最高支付限额（4万元）以上的部分，补充医疗保险最高支付限额由原24万元提高到30万元。新政开通了城镇自由职业等转外诊治的报销比例。