2017武威城镇职工医保报销标准,2017年武威城乡居民医疗保险报销比例

2017武威城镇居民医疗保险报销比例一览表，武威2017年社保缴费基数如何调整?武威城镇居民医疗保险报销比例如何调整？2017武威医保报销比例，武威医保报销标准2017。
第一章   总    则

第一条   为加快城镇职工基本医疗保险体系建设，提高城镇职工基本医疗保险保障层次和水平，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险经办行为，根据《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，制定本实施细则。

第二条   本实施细则适用于武威市境内的所有用人单位及其从业人员。

第二章   参保登记

第三条 参保单位携带以下证件和资料到社会保险经办机构(以下简称经办机构)办理参保登记手续：

1.营业执照、批准成立证件或其他核准职业证件；

2.单位职工身份证复印件，退休（职）人员身份证复印件及批准退休文件；

3.工资花名册和退休（职）养老金发放册；

4.经办机构规定的其他证件和资料。

第四条 新成立的单位自成立之日起30日内，持所需证件和资料到经办机构办理登记手续。

第五条 参保单位发生单位名称、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工增加、职工减少、职工退休（职）等变更事项时，在变更之日起30日内，持有关证件和资料到经办机构办理基本医疗保险变更手续。

第六条 参保单位发生破产、撤销、解散、合并、转让或者其他情形依法终止时，在终止之日起30日内，持有关证件和资料，到经办机构办理基本医疗保险注销登记手续。

第七条 无雇工的城镇个体工商户、自由职业者、自谋职业者等灵活就业人员以及已破产或撤销、解散等单位未参保的退休退职人员，由本人按现行规定办理参保缴费手续并享受基本医疗保险待遇。

第八条 公益性岗位就业的下岗失业人员的基本医疗保险补贴按就业再就业的相关政策执行。

第三章  缴费核定

第九条  新成立单位的职工、初次就业职工和再就业的职工，从领取工资之月起缴纳医疗保险费。医疗保险费一般按年度核定，年内参保人员减少或工资发生变化时，当年核定的医疗保险费不作调整，到下一年度再做调整；新退休（职）人员从退休（职）的次年起享受退休（职）人员医疗保险待遇；退休（职）人员划转个人账户的基数，按上年度12月份应发的退休费进行核定，年内退休费发生变化时，当年不作调整，到下一年度再做调整。

第十条 机关事业单位新录用工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，按人力资源和社会保障部门（以下简称人社部门）核定的工资标准确定缴费基数。

第十一条 缴费工资总额按国家统计局1990年1月1日发布的《关于工资总额组成的规定》和《国家统计局关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》（国统字〔1992〕37号）的规定统计确认。

第十二条 按照参保单位提供的职工工资花名册和退休（职）人员养老金花名册，经办机构核定医疗保险费缴费额，参保单位于每月10日前到地税部门按照核定的标准足额缴纳，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由所在单位代扣代缴。各类灵活就业人员在每年第一季度持社保经办机构核发的缴费通知书，到地税部门一次性缴清本年度医疗保险费。

第十三条 国家机关和财政拨款事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。

第十四条 参保单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由接受或继续经营单位为职工续缴医疗保险费。若有欠费，由接受或继续经营单位连同利息负责缴纳。

第十五条 依法宣布破产或撤销、解散及其他原因终止生产经营的参保单位，若有欠费，必须从资产变价中优先向经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息，职工和退休（职）人员被分流，由接受单位继续缴纳医疗保险费。

第十六条 对未按规定及时足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的单位，由人社部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，依法强制征收，除补缴欠缴数额及其利息外，按照《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定，征收滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。

第四章   待遇支付

第十七条 城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和标准，统一按国家基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》的规定执行，由市人社部门根据业务运行情况适时做出调整。

第十八条   基本医疗保险用药范围，包括甲类药品和乙类药品：

（一）国家基本药物纳入基本医疗保险甲类药品管理；

（二）使用甲类药品所发生的费用，按规定比例支付；

（三）使用单价（单支、片、粒）在100元以上的乙类药品所发生的费用，参保人员个人自负20%后（急救、抢救的除外），剩余部分按规定比例支付；

（四）使用基本医疗保险《药品目录》外药品，所发生的费用由个人自负。

第十九条 在下列情形下发生的费用，除另行规定外，基本医疗保险基金不予支付：

（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用；

（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；

（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用（紧急抢救除外）；

（四）交通事故、酗酒、吸毒戒毒、戒烟、麻醉药品成瘾症、打架斗殴、自杀自残、燃放烟花爆竹、违法犯罪行为所致的医疗费用；

（五）因医疗事故所增加的医疗费用；

（六）因意外伤害产生的医疗费用；

（七）因自然灾害等因素造成的急、危、重病人抢救发生的医疗费用；

（八）各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗费用；

（九）出差或准假外出期间因急症住院超过一个月未补办异地就医手续的医药费，出院后一个月未到经办机构登记、报销的医药费；

（十）《就医证》遗失、作废期间所发生的医药费；

（十一）因公出国或赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲或者旅游期间所发生的医疗费用；
　　（十二）住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，从鉴定确认的次日起发生的所有费用；

（十三）参保人员挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

（十四）与病情无关的医药费。
　　(十五)药用食品、保健品、日用化学制品和化妆品。

(十六)疗养的费用。
     第二十条 基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施和诊疗项目：

（一）医疗服务项目

1、挂号费、院外会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等；

2、检查治疗加急费、点名（预约）手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目

1、治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、痤疮、脱发（含斑秃）、白发、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、多毛症、对眼、斜眼、弱视、眼残缺、打耳眼、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整矫正、色斑牙、黑黄牙治疗、治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、包皮环切、肢体残缺等各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（脊髓灰质炎后遗症除外）；

2、助长、增智、瘦体、食疗等各种减肥、增胖、增高等项目；

3、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、医学鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动能力鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目；

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目

1、各类器官或组织移植的器官源或组织；

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织；

3、近视眼矫形术；

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五）生活服务项目

1、就（转）诊交通费、急救车费；

2、空调费、取暖费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、微波炉费、电冰箱费等及损坏公物赔偿费；

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

4、膳食费；

5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第二十一条   基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和医疗服务设施项目：

（一）诊疗设备及医用材料

1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向发射装置（　γ刀、x刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、体外震波碎石与高压氧治疗。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4、超细内镜、ECT测定、ECT显像、ERCP费。

5、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）治疗项目

1、血液透析、腹膜透析。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

4、海扶刀、核素介入治疗、椎间盘臭氧髓核消融术、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经电子镜治疗术。

（三）属于支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目，先由参保人员自付20%后再按规定支付。

参保人员进行体内置换人工器官、安装心脏起搏器、体内置放医用材料等一次性医用材料，属合资或进口材料个人自付50%、国产材料个人自付20%后，按规定支付。

第二十二条 参保人员确因病情复杂、严重，暂不需要住院治疗，需在门诊做特殊检查、特殊治疗的，经定点医疗机构提出，经办机构审批后，费用个人自负20%，统筹基金支付80%。

第二十三条   参保人员住院时产生的床位费低于基本医疗保险规定标准的，按实际产生的床位费支付；高于规定标准的，按规定的标准支付，超出部分由患者自负。

第二十四条   符合《病种目录》、且在定点医疗机构门诊实施抢救的，其符合规定的费用个人自负20%，统筹基金支付80%；经抢救又转为住院治疗的，其抢救费用可与住院费用合并。符合《病种目录》、但在非定点医疗机构实施抢救的门诊费用个人自负40%，统筹基金支付60%；经抢救病情缓解后要转入定点医疗机构，按相关规定办理住院手续。

第二十五条 参保人员确因病情需要，可设立治疗型家庭病床，但必须经定点医疗机构提出意见、经办机构审批。设立治疗型家庭病床要严格控制、严格审批手续，实行定额结算，最长45天为一个治疗周期，一个周期内的费用结算标准按该医院一个住院人次定额结算。

治疗型家庭病床病种暂定为：

（一）老年糖尿病合并症（有两年以上病史）；

（二）老年慢性肺心病（有两年以上病史）；

（三）中风瘫痪；

（四）恶性肿瘤晚期；

（五）病毒性肝病；

（六）其它适合设置家庭病床的疾病。

第五章    就医管理

第二十六条 参保人员在本市就医，需持本人《城镇职工基本医疗保险就医证》（以下简称《就医证》）、城镇职工基本医疗保险专用IC卡（以下简称IC卡）到本市定点医疗机构就医，接诊医师审查人、证、卡一致后，办理住院登记手续；出院时，定点医院要向患者提供基本医疗保险结算凭证等资料。

第二十七条   参保人员跨年度住院的，享受出院年度的医疗保险待遇。

第二十八条  参保人员确因病情严重需转院治疗的，由主治医生填写《转院审批表》，经科室主任、医保办负责人、分管院长审核签字，并报经经办机构审批备案后方可转院。急、危、重症参保患者需转院时，可先行转院，在3个工作日内补办转院审批手续。出院后持《转院审批表》、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、《就医证》、IC卡等相关资料，到经办机构审核报销。

第二十九条   在异地安置的参保人员（含派出机构工作人员），只能在本人选定且在参保地经办机构备案的医疗机构住院就医。患者在住院后三日内由本人或家属通过电话向参保地经办机构备案，出院后一个月内持住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、《就医证》（IC卡）等相关资料，到参保地经办机构审核报销。派出机构工作人员在本人选定的医疗机构住院发生的医疗费，报销比例按照非异地居住人员执行。

第三十条   参保人员异地出差、学习、探亲、休假等原因外出期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，纳入基本医疗保险统筹，按以下规定办理：

（一）急诊住院抢救应符合下列病症

1．急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）；

2．由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；

3．急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；

4．急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；

5．急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）；

6．各种原因导致急性休克、昏迷；

7．急性胰腺炎发作；

8. 其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。

（二）经抢救需转院治疗的，需报经统筹地经办机构审核批准后，方可转院治疗。结算时需提供职工所在单位出差、学习、探亲、休假等外出依据及证明、本人身份证、《就医证》（IC卡）、住院病历资料（盖有医院公章的复印件）、住院医疗费用明细清单（盖有医院公章）、发票原件、急诊疾病诊断书等有关资料。

（三）因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者在三日内或病情稳定后由本人通过电话向经办机构备案，出院后一个月内持相关资料到参保地经办机构审核报销。未备案或超过一个月不办理审核报销的，不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。

第三十一条   建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。

（一）参保人员就诊时，应首选社区定点医疗卫生服务机构。社区定点医疗卫生服务机构要在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，做好预防与治疗工作，构建 “小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务和谐环境。

（二）参保人员因病情需要转上一级定点医疗机构或专科医疗机构就诊时，定点社区医疗卫生服务机构应向患者提供检查治疗的相关资料，并向患者推荐上一级定点医疗机构，在上级医院治疗病情稳定后转定点社区医疗卫生服务机构进行后续治疗。

第六章    定点机构管理

第三十二条   基本医疗保险定点医疗机构和零售药店医疗服务实行协议管理。医疗机构和零售药店经市人社部门审查认定取得定点资格后，向市经办机构提出申请，符合规定的签定《基本医疗保险医疗服务协议》。未取得定点资格或已取得定点资格但未与市经办机构签定《基本医疗保险医疗服务协议》的医疗机构和零售药店，不得进行基本医疗保险服务。

第三十三条   定点医疗机构和定点零售药店的审批严格按照《武威市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》、《武威市城镇医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《武威市城镇医疗保险定点零售药店管理暂行办法》规定执行。

第三十四条   建立医疗保险住院协查制度。各县区经办机构，对本行政区域内定点医疗机构住院治疗的全市参保人员，均应进行全面稽核、检查；对异地住院的本辖区参保人员，可书面委托当地经办机构进行协查。

县区经办机构受异地经办机构委托协查时，应对异地参保住院人员进行认真稽核、检查，并将结果及时反馈委托协查的经办机构。

第三十五条  建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系。对定点医疗机构实行分级管理，形成有效的激励约束机制，促进医疗服务质量的提高，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务。

第三十六条   定点医疗机构要严格执行基本医疗保险政策，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，按下列管理规定履行服务职责：

（一）加强内部管理。建立住院审查制度，严格住（转）院审查、审批程序，不得擅自提高收费标准、任意增加收费项目或分解收费项目；不得将非基本医疗保险支付范围的医疗费纳入基本医疗保险支付范围；不得将非基本医疗保险支付范围的药品纳入基本医疗保险支付范围；不得以医谋私，开人情方、大处方，串换药品、重复检查、超标准使用大型设备检查，得随意放宽入出院条件和标准。

（二）建立自负费用告知制度。参保人员因病情需要使用个人自负费用药品或个人先负担部分费用的检查、治疗项目和药品时，诊治医生须事先告知就诊者，并经就诊患者签字同意后使用。

（三）严禁冒名住院。定点医疗机构收治参保人员住院时，要认真核对相关证件，确保人、证、卡相符，住院期间要将《就医证》集中保管，以备核查。

（四）严禁分解住院。参保患者出院后， 30日内非急诊因同一种疾病在原医疗机构住院的，与前一次住院合并为一个住院人次结算费用。

（五）严禁挂床、叠床住院。定点医疗机构要加强患者住院管理，患者住院期间因特殊情况离院，应经主治医生、科主任批准签字，限定请假时间并有病程记录，否则视同挂床。出现挂床或一床多人的叠床情况时，所发生的费用由医疗机构负担，医疗保险基金不予支付。

（六）严格出院带药限量规定。参保患者出院带药量一般不超过3天，慢性病不超过10天。超量带药的费用由个人自付。

（七）严格限时结算。定点医疗机构要及时结算患者费用，参保人员在本地住院治疗终结后，定点医疗机构应当日结算完备。

第三十七条    定点医疗机构违反规定，由经办机构报市人社部门视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、缓签协议、暂停或取消其定点资格的处罚。

第七章   基金管理和使用

第三十八条   个人帐户的本金和利息归个人所有，主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院医疗费用统筹基金支付范围以外的部分。

第三十九条 参保人员在本市范围内流动时，原已缴纳大病医疗保险费和城镇职工基本医疗保险费的年限可合并计算为缴费年限；本市统筹范围外转入人员，从在本市参保缴费时计算缴费年限，原参保地的缴费年限不能计算为我市基本医疗保险的缴费年限。

第四十条  参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，应及时到经办机构办理注销手续。

第四十一条 办理了商业保险的参保人员，住院治疗终结后，个人持发票原件和复印件、参加商业保险证明资料原件和复印件到经办机构，经审核确认后，复印件可做为城镇职工医疗保险的报销凭证，本人持发票原件到商业保险公司按规定报销医药费。

第四十二条   基本医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，单独列帐、单独核算、专款专用，不得挤占挪用。

第四十三条 基本医疗保险统筹基金实行统一的预决算制度、财务会计和内部审计制度。各级财政要加强对基本医疗保险基金管理，按照经办机构的实际使用情况，及时将资金拨入经办机构的支出户，确保医疗保险待遇的及时足额支付。

第四十四条   各级经办机构应及时编制基金年度预决算，报同级人社部门、财政部门审核，并接受财政、审计部门的监督、检查。

第四十五条   当年医疗保险基金不足支付时，各级经办机构及时向市人社部门、财政部门申请风险调剂金使用计划。

第四十六条   建立健全检查督导、日常监督、举报投诉、公示、奖励等制度，成立由政府相关部门、参保人员、社会团体、新闻单位、定点医疗机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，强化舆论监督作用，加强对医疗保险工作的管理、服务和运行。

第八章     职责划分

第四十七条   市人力资源和社会保障部门是城镇职工基本医疗保险市级统筹的行政管理机构，负责行政管理工作。其主要职责是：

（一）负责建立和完善全市统一的城镇职工基本医疗保险政策、制度、筹资标准、待遇水平、统筹基金支付范围，并组织实施；

（二）会同财政部门对基本医疗保险基金预决算和调剂基金使用的审核批准；

（三）对医疗保险基金使用情况进行监督检查；

（四）审核认定医疗机构和零售药店的医疗保险定点资格；

（五）对基本医疗保险工作责任目标进行考核。

第四十八条   市级经办机构是城镇职工基本医疗保险的业务管理、指导机构，其主要职责是：

（一）负责市本级参保单位医疗保险基金的筹集、支付、管理及基本医疗保险业务经办工作；

（二）管理全市医疗保险基金和风险调剂金，编制医疗保险的预、决算。负责全市医疗保险财务统计报表的汇总和上报等工作；

（三）负责对定点医疗机构和零售药店执行基本医疗保险制度、医疗用药、患者就医购药、医疗服务情况进行检查、稽核；

（四）适时对县区医疗保险缴费基数核定、基金征缴情况、待遇支付情况、医疗保险政策执行情况进行检查、稽核；
    （五）制定全市统一的医疗费用结算办法和结算标准；建立医疗机构、药品供应商的谈判机制；

（六）统一确定全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，统一签定服务协议，统一进行考核管理；

（七）指导各县区建立规范、统一的医疗保险业务经办流程。

（八）负责市级医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。

第四十九条    县区经办机构的主要职责是：

（一）负责本县区城镇职工医疗保险扩面、参保登记、缴费基数核定、待遇支付等医疗保险业务经办工作；

（二）负责本县区域内定点医疗机构和定点零售药店医疗保险日常管理服务工作；

（三）负责本县区各类统计报表、会计报表和年度预决算的编制上报工作；

（四）负责本县区医疗保险业务规范运行及医疗保险基础信息资料的采集、业务档案的归集等基础管理工作。

第五十条  定点机构应设置医疗保险管理组织，配备专（兼）职管理人员，负责具体服务管理工作，其主要职责是：

（一）认真执行医疗保险各项政策、制度、规定；做好对医护人员和患者医疗保险政策的宣传工作。

（二）对患者提供医疗咨询、办理登记住院、转院手续等医疗保险服务工作，方便患者就医；

（三）负责做好参保人员医疗费用的审核结算，定期向经办机构报送参保人员医疗费用待遇支付情况；

（四）制定医疗保险管理服务制度，加强医务人员管理，配合经办机构对参保人员住院情况进行检查、核实；

（五）健全基本医疗保险相关档案资料，并按要求及时准确的报送各种报表。

第五十一条  参保单位应配备专（兼）职人员负责本单位职工医疗保险工作，其主要职责是：

（一）认真执行医疗保险有关规定，做好本单位参保人员医疗保险政策宣传工作；

（二）负责按时足额缴纳基本医疗保险费，及时办理参保登记、变更、注销手续，为本单位人员办理医疗保险相关业务；

第九章     附  则

第五十二条  特殊疾病门诊医疗费补助和国家公务员医疗费补助，统一按《武威市市直城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助办法》和《武威市市直国家公务员医疗补助办法》规定执行。 

第五十三条  本实施细则与原基本医疗保险规定不一致的，按本实施细则执行。

第五十四条  本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十五条  本实施细则自2010年5月1日起施行，有效期五年。