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减小字体 增大字体 2024-01-24 20:09:47  昆明医疗保险


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一、参保和登记

    1.哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险?

    具有本州城镇户籍,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中专院校,中、小学阶段的学生,幼儿园的儿童和其他非从业城镇居民,都可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。  

    本州城镇户籍的学生、儿童包括下列人员:

    (1)高中(含职业高中)、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童。

    (2)本州行政区域内的大、中专院校(含技工学校)在册学生。

    (3)本州城镇户籍,不在校或者未入园的未成年人。

    其他非从业城镇居民包括下列人员:

   (1)未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的低收入家庭60周岁以上的老年人。

   (2)城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人。

    2.居民参保应到哪里办理参保登记?

    符合参保条件的城镇居民可直接到户籍所在地的社区、乡镇劳动保障服务站(所)和属地医保中心办理参保登记手续。

    社区、乡镇劳动保障服务站(所)作为城镇居民基本医疗保险的代办机构,负责办理城镇居民参加基本医疗保险的具体事宜。

    3.办理参保登记手续时需携带哪些凭证和材料?

    城镇居民办理参保登记手续时,需携带本人户口簿、身份证、照片。下列人员办理参保登记手续时,还应附加提供以下有效证件:享受最低生活保障人员需携带《城镇居民最低生活保障证》;重度残疾人员需携带《中华人民共和国残疾人证》。

    4.如何办理参保登记?

    居民办理参保登记手续,应先到户籍地的医保中心和社区、乡镇劳动保障服务站(所)领取《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》,按要求如实填写本人基本信息。社区、乡镇劳动保障服务站(所)根据《参保申请登记表》及本人提供的相关凭证材料,为其建立个人信息档案,办理参保登记手续。在校大学生参保登记手续由所在学校统一在属地医保中心办理。

    5.家长如何为“新生儿”办理参保手续?

     “新生儿”参保由家长携带户口簿到户籍地的社区、乡镇劳动保障服务站(所)办理参保登记手续。

    6.城镇居民如何办理参保登记?

    按照属地管理原则,参加县里的城镇居民基本医疗保险登记。

    7.劳动年龄内有劳动能力的城镇居民如何参保?

    凡年龄在18周岁以上60周岁以内有劳动能力的城镇非从业居民,纳入城镇居民基本医疗保险范围。对持再就业优惠证的下岗失业人员,充分利用社会保险补贴政策,鼓励用人单位招用;对灵活就业人员、进城务工农民,按现有政策参加城镇职工基本医疗保险。

 二、缴费和补助

8.怒江州城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少?

学生儿童及其他未成年人按每人每年100元,其他符合参保条件的城镇居民按每人每年200元,由家庭和政府共同出资筹集。

9.如何缴费?

 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳,居民办理完参保登记手续后,凭经办机构发给的缴费通知书在规定期限内到指定银行一次性缴清当期参保费用。在校大学生由所在学校统一代收代缴。

  10.缴费期限有何规定?

2008年5月1日至12月30日,一次性收缴2008年全年应缴保费,参保居民自缴费次月起享受相关医疗保险待遇,保险年度至2008年12月31日止。

以后每年5月1日至12月30日为城镇居民基本医疗保险缴费期。城镇居民基本医疗保险的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

11.城镇居民基本医疗保险财政补助和个人(家庭)缴费标准如何规定?

城镇居民基本医疗保险,实行以参保人家庭缴费和财政适当补助结合的缴费方式。具体补助和缴费标准为:

   (1)特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人):每年人均中央财政补助50元,省财政补助80元,州财政补助35元,县财政补助35元,个人不缴费。

   (2)中、小学,职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,州财政补助20元,县财政补助20元,个人缴费10元。

   (3)中、小学,职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员,每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,州财政补助20元,县财政补助20元,个人不缴费。

   (4)其他居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,州财政补助30元,县、市财政补助30元,个人缴费70元。

   鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。

    12.财政全额补助对象参保时如何认定?

    享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人参保,由户籍地社区、乡镇劳动保障服务站(所)对其资格进行审核,审核确认后,办理参保手续,享受财政全额补助。其中,低保人员以民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》为依据;重度残疾人员以残联核发的《中华人民共和国残疾人证》为依据。

    13.财政全额补助对象每年续保时,如何办理复审认定?

    财政全额补助对象,每年应由其本人凭相关证明材料到社区、乡镇劳动保障服务站(所)办理资格认定。经劳动保障服务站(所)审核认定后,对符合财政全额补助条件的,进行为期7个工作日的公示,公示通过后,办理续保并继续享受财政全额补助;对不符合补助条件的,停止享受财政全额补助。


城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表

类别
 参保对象
 筹资标准

(元/年)
 个人缴费标准

(元/年)
 财政补助标准

(元/年)
 学校补助标准

(元/年)
 
1
 学生儿童及其他未成年人
 100
 10
 90
 —
 
2
 学生儿童及其他未成年人中丧失劳动能力的重度残疾人、享受最低生活保障待遇人员
 100
 0
 100
 —
 
3
 其他城镇居民
 200
 70
 130
 —
 
4
 其他城镇居民中低收入家庭60周岁以上老年人
 200
 0
 200
 —
 
5
 其他城镇居民中享受最低生活保障待遇人员
 200
 0
 200
 —
 
6
 其他城镇居民中丧失劳动能力的重度残疾人
 200
 0
 200
 —
 

三、保险关系变更

14.城镇居民保险关系发生变更后,原缴费用如何处理?

    参保居民在保险年度内出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的参保费用不办理退费手续,保险关系自行终止。

    15.城镇居民退出居民医保,参加城镇职工医保原缴费用如何处理?

    符合条件的城镇居民退出居民医疗保险,转为参加城镇职工基本医疗保险的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,原缴费用不再退回。原城镇居民基本医疗保险的缴费年限不计算为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

    16.是否允许退出城镇职工基本医疗保险,转为参加城镇居民基本医疗保险?

    凡是已纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的人员,原则上都不再纳入城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围。因此,已参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民,不允许退出城镇职工基本医疗保险,转为参加城镇居民基本医疗保险。

    四、就诊、转诊及费用结算

    17.城镇居民基本医疗保险参保人员就诊和享受医疗保险待遇的凭证是什么?

《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称“社会保障卡”)和《怒江州城镇居民基本医疗保险证》(以下简称“医疗保险证”)是参保居民享受基本医疗保险待遇的凭证,实行一人一卡、一人一证,参保居民患病时,应持本人卡、证到城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构就诊。

    18.参保居民如何申领社会保障卡和医疗保险证?

    城镇居民完成参保登记并缴费后,由医保经办机构统一制作《社会保障卡》和《医疗保险证》,社区、乡镇劳动保障服务站(所)和学校统一向医保经办机构领购,并按规定发放给参保居民。

    参保居民应妥善保管《社会保障卡》和《医疗保险证》,不得转借给他人使用,如发生遗失、损坏等情况,应及时到经办机构办理挂失和补发手续。

    19.城镇居民基本医疗保险的保障范围包括哪些内容?

    参保居民自享受待遇日起发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

    20.特殊疾病包括哪些?

    特殊疾病包括恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗、肾透析和器官移植术后抗排异治疗门诊费用。参保人员患上述三种疾病之一的,向医保经办机构申报并经批准后,其治疗批准病种的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的门诊医疗费用,可以纳入医疗保险基金支付,支付比例与相应的住院报销比例一致。

    21.居民参保后如何持卡、证就医?

    城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民应持《社会保障卡》或《医疗保险证》,按照住址就近的原则,到当地的定点医疗服务机构就诊,在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用,不享受医疗保险待遇。

    22.参保居民住院发生的医疗费用如何进行结算?

    参保居民住院,凭《社会保障卡》或《医疗保险证》办理入院手续,医疗终结办理出院时,发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分,由定点医疗服务机构同患者本人现金结算,属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用,由定点医疗服务机构向医保经办机构按月申报结算。

    23.参保居民转外地医院治疗有何规定,需办理哪些手续?

    参保居民因病情确需转往外地医院就诊的,须由首诊定点医疗服务机构出具转院证明,参保人或家属凭转院证明到医保经办机构登记备案后方可转院。转往州外定点医疗服务机构就医的,个人自付比例提高5%,州内转诊转院不提高自付比例。

    24.参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算?

    参保居民按规定转往外地医院治疗的,在治疗结束出院后,凭《社会保障卡》、《医疗保险证》、身份证以及医疗费用发票、明细清单等到社区、乡镇劳动保障服务站(所)或所在学校申请办理零星报销事宜。

     25.具有本州户籍的居民,参保后长期在外地居住的应办理哪些手续?

    具有本州户籍的居民,参保后长期在外地居住的应携带相关证明材料,到所在的社区、乡镇劳动保障服务站(所)办理登记备案手续,并选择居住地医保定点医疗服务机构作为自己就诊的定点医院。未办理长期驻外登记备案手续的,在外地发生的医疗费用不享受医疗保险待遇。

    26.长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算?

    长期驻外人员按规定办理登记备案手续,在所选择定点医疗服务机构发生的住院医疗费用由个人先垫付,出院后凭《社会保障卡》、《医疗保险证》、身份证以及发票、费用明细清单等,到参保登记的社区、乡镇劳动保障服务站(所)申请办理零星报销事宜。

    五、保险待遇

    27.参保居民住院有何待遇?

     参保居民发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以内的费用由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在三级医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付35%,成年人自付40%;在二级医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付25%,成年人自付30%;在一级及以下医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付15%,成年人自付20%。

    28.参保居民住院“起付标准”是如何规定的?

    参保居民住院起付标准分别为:三级医院500元,二级医院300元,一级及以下医院100元。

    29.转往州外住院有何待遇?

    转往州外住院的参保居民发生的符合支付范围的医疗费用,起付标准以内的费用由个人支付,起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在三级医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付40%,成年人自付45%;在二级医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付30%,成年人自付35%;在一级及以下医院住院的,学生儿童及其他未成年人自付20%,成年人自付25%。

    30.在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销?

    (1)长期驻州外人员在所选定点医疗服务机构发生的特殊疾病门诊和住院医疗费;

    (2)转往州外就诊或住院发生的符合规定的医疗费;

    (3)在州内定点医疗服务机构发生的特殊疾病门诊医疗费;

    (4)其他符合零星报销支付范围的医疗费。

    31.办理零星报销需要携带哪些凭证材料?

    参保居民本人或代办人携带《社会保障卡》、《医疗保险证》、身份证以及医疗费票据原件,并按申报费用性质分别提供以下材料(请自留复印件):

    (1)住院:出院证、医疗费用明细清单;

   (2)特殊疾病门诊:门诊病历、双处方底联、检查化验单;

    32.怒江州范围内有哪些医疗保险定点医院?

    三级医院:怒江州人民医院;

    二级医院:怒江州级专科医疗机构、各县人民医院;

    一级及以下医院:除上述三级、二级医院以外的医疗保险定点医院,主要包括乡镇卫生院、社区医疗服务机构。

    城镇职工基本医疗保险定点医疗服务机构同时作为城镇居民基本医疗保险的定点医疗服务机构。

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