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东莞医保报销标准2017,2017年东莞个体工商户医疗保险报销比例

减小字体 增大字体 2024-01-06 15:07:19  东莞医疗保险


东莞医保报销手续,2017年东莞个体工商户医保报销比例,2017东莞医保门诊报销标准,东莞医保如何报销?
市民参加东莞基本医保年最高报销60万元
日前,“罗某笑事件”成为热议的话题,事件涉及的深圳市少儿医保也受到关注。据深圳社保部门披露,白血病患儿罗某笑三次住院总费用204244.31元,医保记账168050.98元,个人现金支付36193.33元,医保报销额度超过80%。不少市民称赞深圳医保非常给力。

  东莞的参保人可以放心,东莞医保也在为您保驾护航。东莞市社保局医疗保险科工作人员张萐介绍,购买了基本医疗保险的参保人,个人每年缴费仅数百元,东莞社保的基本医保和大病医保最高可报销60万元。这充分体现了医疗保险制度在化解和减少参保人及家庭因患病引起的经济风险中发挥的巨大作用,体现了医保制度统筹共济的优越性。

  
大中专学生也可参保

  “罗某笑事件”之后,不少东莞人对自己以及子女的医疗保障格外关注。其实,除了在东莞就业的职工、本市户籍城乡居民及灵活就业人员之外,东莞的大中专学生,非本市户籍参保职工在本市就读的子女,也可参照城乡居民参加社会基本医疗保险。

  特别值得一提的是,从2016年度上半年春季学期起,东莞全面推开非本市户籍职工子女参加社会基本医疗保险,通过积分制方式入读本市义务教育阶段学校的非本市户籍在校生,其父或母是在本市就业并连续参加本市社会基本医疗保险满1年以上的非本市户籍职工,都有资格参保。符合条件的外来务工人员子女人数约17万人。

  但与深圳的少儿医保不同,东莞并没有专门的少儿医保制度,而是实施城乡一体化保险体系,参保人无论年龄、身份,只要参加了基本医疗保险,都按统一的标准缴费,享受相同的待遇。

  那具体要缴纳多少保险费呢?职工及灵活就业人员个人缴费0.5%、单位缴费2.3%,财政补贴0.2%;城乡居民及学生个人缴费1.5%,财政补贴1.5%。按上年度3489元的职工平均工资计算,职工本年度的个人缴费为209.34元,学生为628.02元。

  考虑到新生儿入户时间较长、疾病易发多发的情况,东莞对于新生儿还有特殊的参保政策。符合参保条件的新生儿出生后7个月内参保并缴费,出生后到完成参保缴费手续期间,可享受住院及特定门诊基本医疗保险待遇,参保次月可享受基本医疗保险待遇。

 
东莞推出补充医疗保险

  张萐介绍,参保人连续参保并足额缴费满2个月的,从参保缴费第三个月起,可享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇。参加了社会基本医疗保险的参保人并符合享受待遇条件的,还可同步享受大病保险待遇,不需要另外办理参保手续,也无需另行缴费。

  大病保险待遇包括大病医疗待遇和意外伤害医疗待遇。目前,东莞的大病医疗待遇起付标准为3.5万元,明年这一标准有可能降低到3万元。

  要特别说明的是,东莞市基本险和大病险的最高支付限额是根据参保人连续参保缴费时间确定的,比如连续参保缴费时间满两个月不足6个月,住院及特定门诊最高支付1万元;满36个月以上,住院及特定门诊最高支付30万元,大病险最高支付限额30万元。社区门诊按比例支付,不设限额。

  大病医保与基本医保的待遇相加,东莞参保人一年累计可获最高60万元支付限额。张萐也提醒,上述社保报销待遇需符合住院就医管理、本市收费标准、社保药品目录、医疗服务设施范围等相关规定。

  东莞社保还推出了补充医疗保险,以单位、村(社区)及学校为参保单位统一参保,按上年度职工工资2%缴费,社保药品目录内报销比例高,社保统筹基金报销也没有限额。张萐介绍,这与商业保险的大病医保相比,更加实用、优惠,2016年东莞有一名颅脑受损病患,社保实际向其支付医疗费用80多万元。http://www.cdwz8.com

东莞医保报销比例

参保期内最高支付限额说明:

最新医保报销问题回复

咨询:我在东莞一家工厂上班3年,厂里给我们买了医疗保险。前几天查出有胆结石,现在准备住院做微创手术,请问这个医疗费用可以报销吗?市内二级医院住院医疗费起付标准为多少?报销比例为多少?

回复:你好,符合医保目录均可以报销。市内二级医院住院医疗费起付标准为800元。报销比例为90%。

咨询:我叔叔是东莞户籍,已经办理了退休。8月被查出尿毒症,现在一直需要透析维持生命,请问这属于特定门诊项目吗?报销比例为多少?

回复:尿毒症属于特定门诊项目,在其病种基本医疗费用限额及基本医疗保险年度最高支付限额内,可以报销75%。因为你叔叔属于退休人员,可以多报销5%。所以总共可以报销80%。

咨询:请问没有在定点社区卫生服务中心门诊抢救而是直接到市内医疗机构门诊抢救可以报销多少?说明一下是在在东莞市内医疗机构门诊抢救。

回复:按照规定直接到市内医疗机构门诊抢救,可以报销60%。如发生在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外可以报销70%。


东莞医疗保险报销比例达95%
近日记者在东莞采访了解到,东莞的医保已经实现城乡居民、城镇职工享受同样医保待遇,外来工也享受东莞市民的医保待遇。目前东莞城乡居民、职工、外来打工者这三类人被统一到同一个医保体系中:统一的缴费标准、统一的待遇水平、统一的信息管理。该市初步实现了“人人有医保”。

  记者从省人社厅获悉,东莞的先进做法正在全省推广,目前广东正大力推进城乡居民、职工享受同样的医保待遇,此前割裂的职工基本医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)制度,将整合为一个统一的医保制度。

  625万人参保年缴30亿元

  东莞农民王某夫妇二人,今年都已经超过80岁,夫妇二人没有收入来源,主要靠政府的津贴养老。王某夫妇有高血压、颈椎病等疾病,长年住院治疗,医疗费用十分高昂。此前王某夫妇参加的是新农合医疗保险,报销的比例并不高。不过好在2008年7月开始,东莞正式建立城乡一体化的医保制度,王某最近一次生病住院,东莞医保就给王某一人支付了890元。

  东莞人社局相关负责人介绍,类似王某夫妇这样的农民,参加东莞医保的还有很多,目前这些农民都已经享受了与市民、职工同样的医保待遇。东莞市人社局局长梁冰介绍:“东莞医保所有人缴费都一样,参保人按照市里的社会平均工资的3%的额度交。城乡居民是财政出一半、自己出一半。职工缴费是单位交2.3%,个人交0.5%,财政补0.2%。财政对居民的支持比对职工的支持大一点。”

  数百万的医保缴费人群、巨大的缴费规模,保证了东莞有资金实力。东莞2011年度社会平均工资是每月1340元,按照3%的额度,即每个人每月医保缴费40元左右,一年480元。2011年度东莞625万人参保,当年的医保缴费总数大约在30亿元。

  “我们的报销额度不是最高,但报销比例,绝对是全省最高。”梁冰信心满满地说,目前东莞参保人住院最高报销额度在20万元,报销比例从此前的70%提高到了95%。

  外来工同享市民医保

  梁冰告诉记者,在东莞的外来打工者,也可以享受跟东莞户籍人口同样的医保待遇。而在全国其他地区,城镇居民医保、农民医保、外来打工者医保,还是割裂和不同的。

  欧阳是音乐老师,1995年,她只身从老家到东莞一所中学就职。“一次演出的过程中,我倒下了,随后被诊断为慢性肾功能衰竭,东莞医保给我们这些重病患者带来了希望。”欧阳说。从2000年到现在,她住院24次,涉及总医疗费32.8万元,社保支付了24.9万元,十多年的累计医保报销比例达到76%。

  东莞外来打工人口远远超越本地人。2011年东莞本地人口只有182万人,但全市的常住人口有822万。2011年底,东莞有625万人参加了东莞基本医疗保险,初步实现了“人人有医保”目标。

  全省医保推广城乡统筹

  目前广东能像东莞一样,一步到位实现城镇居民、农民甚至涵盖外来工的一体化医保制度的城市还不多。随着广东农村城市化、城乡一体化进程越来越快,医保制度条块分割的弊端不断显现,人群间、制度间、区域间的医疗保障差异越来越明显,农村居民要求享受与城镇居民同等的社会保障待遇的愿望越来越迫切。

  省人社厅表示,已经开展或正在推进城乡统筹的地区,均按照制度设计、基金管理、服务体系、信息系统“四统一”原则,进一步完善制度;未实施城乡统筹的也抓紧制定城乡统筹方案,年内实现城乡统筹。

  省人社厅介绍,下一步,广东各地市的医保制度将采取分步走的办法,推进城乡统筹:第一步,整合经办管理资源,共享管理服务平台,实现统一参保信息、数据标准、业务流程和网络架构。第二步,建立不分城镇和农村户籍,统一筹资标准、参保补助和待遇水平的城乡居民医保体系。第三步,进一步整合职工医保和城乡居民医保两大体系,建立不论城乡户籍、不论有无职业、全市一体化的社会基本医疗保险制度。

从2009年1月1日起,我市社会基本医疗保险待遇标准将进行调整,待遇水平大幅度提高,届时全市参保人在缴费不变的前提下,可享受更高的医疗保险待遇。今年7月1日开始,东莞在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险制度。全市职工、按月领取养老金或是失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属医保参保范围。市社保局统计到,参保人数从原来的300多万增加到550多万。


今年10月1日,全市范围内新增社区门诊医疗保障,但是重大疾病和长期慢性门诊疾病仍是“因病致贫、因病返贫”的主要原因之一。市社保局工作人员解答,此次医保待遇全面提高的同时,一些重病及慢性病患者将从中受益,此次医保待遇提高有三大块具体调整的内容。


  解读方案


  年度最高支付限额每人15万元/年


社会基本医疗保险(除去综合基本医疗保险)年度最高支付限额由每人的4万元/年提高到10万元/年。其中,连续参保满1年不足2年的,最高支付限额为5万元,支付比例为95%(按月领取养老金的为100%)。


连续参保满2年以上的,最高支付限额提高到10万元,提高部分支付比例为70%(按月领取养老金的支付比例为75%)。


这一类主要是针对银卡持有者以及农(居)民医保卡持有者所做出的调整。


综合基本医疗保险(社保金卡持有者所享有的医疗保险)年度最高支付限额由8万元/人年提高到15万元/人年。其中连续参保满1年不足2年的,最高支付限额为10万元,支付比例为95%(按月领取养老金的为100%)。


连续参保满2年以上的,最高支付限额提高到15万元,提高部分支付比例为85%(按月领取养老金的为90%)。


如果您手中所持有的社保卡是属于金卡,那么年度最高支付限额和支付比例就是按照这类标准提高。


  特定门诊支付比例由60%调整为75%


年度基本医疗费限额标准,根据病种不同,原限额为3000元/年的调整为4000元/年;5000元/年的调整为6000元/年;20000元/年的调整为25000元/年;45000元/年的调整为60000元/年。


特定门诊支付比例由原来的60%调整为75%,按月领取养老金的由65%调整为80%。以第三类调整为例,参保人一次看病如果需花2万元,按照调整后的支付比例,原来需要自己出8000元,调整之后参保人只需自己出5000元,参保人节约了3000元。


  增加生育医疗待遇 剖腹产计发3500元


从明年1月1日起,参保人连续参保并足额缴费满2年后,如果符合计划生育政策规定的生育医疗费用,如果是剖腹产一次性计发3500元,顺产一次性计发2000元。此项医疗待遇仅限参保女性。


记者了解到,暂时只有莞城和石龙两个镇区和市属单位开展生育保险,这两地为我市生育保险的试点镇区。此次医保待遇实施后,将填补生育医疗待遇的空白,所有参保人都能享受这项生育医疗待遇。

  对话局长


  明年支出预算新增4.3亿元


东莞时报:此次医保待遇进行调整的前提是什么?是否由财政进行支持?


梁冰(市社会保障局局长):这次调整大幅提高参保人的医保待遇,前提是我们在全市统一实施了社会基本医疗保险制度,使得参保人数由原来的300多万增加到550多万,东莞的医保基金总量进一步增加,医保待遇的提高也表示医保基金运行良好。


医保待遇提高的报销费用都由我市的医保统筹基金支出,我们预算明年将增加4亿3千万元的基金支出。


  东莞医保报销比例全国最高


东莞时报:这次调整,对参保人来说都很实惠,这三个变化中,与全国其他城市比较,我们有哪些特点?


梁冰:无论是本市户籍参保人还是新莞人参保人,都能享受到医保提高的待遇。这次提高的幅度较大,对一些慢性病患者来说,是实实在在给他们减轻负担。我们的年度支付总额可能不是数一数二的,但是报销比例在全国来说是最高的,而这部分是给参保人最大的实惠。


  符合规定都可享受生育待遇


东莞时报:新增的生育医疗待遇,在东莞参保的新莞人,如果在老家生产,是否可以享受到这个医疗待遇呢?


梁冰:只要符合计划生育政策规定,是可以享受到这个医疗待遇的。市社保局与市内医院的电脑联网,如果在东莞生产的话那么这个补贴程序会比较方便。如果是回家生娩,那么参保人需要提供相关的证明材料,我们建议还是在市内的医院生娩。


  社会基本医疗保险待遇调整对照:


  调整项目 具体内容 调整前 调整后


一、提高年度最高支付限额 综合基本医疗保险年度最高支付限额(元/年)

参保满1年以上 80000

参保满1年不足2年 100000


参保满2年以上 150000


社会基本医疗保险(除综合基本医疗保险)年度最高支付限额(元/年)

参保满1年以上 40000

参保满1年不足2年 50000


参保满2年以上 100000


基本医疗费支付比例 95%(退休100%)

综合基本医疗保险:


≤10万元--------95%(100%); 10万~15万元----85%(90%)。


社会基本医疗保险(除综合基本医疗保险):


≤5万元--------95%(100%); 5万~10万元----70%(75%)。


(注:括号内为按月领取养老金人员的支付比例)


二、提高特定门诊待遇 年度基本医疗费限额标准(元/年)

慢性化脓性骨髓炎;慢性肾小球肾炎;精神分裂症等 3000  

慢性化脓性骨髓炎;慢性肾小球肾炎;精神分裂症等 4000


高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害);糖尿病等 5000

高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害);糖尿病等 6000


恶性肿瘤(放疗、化疗);慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗) 20000

恶性肿瘤(放疗、化疗);慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗) 25000


肾脏及骨髓移植术后药物治疗 45000 肾脏及骨髓移植术后药物治疗 60000


基本医疗费支付比例 60%(按月领取养老金的为65%) 75%(按月领取养老金的为80%)


三、增加生育医疗待遇

剖腹产医疗费 无 3500元


顺产医疗费 无 2000元


  【原因】


  提高医保待遇条件成熟


市社保局局长梁冰昨日接受记者采访时,用有需要、有依据、有条件概括提高医保待遇的原因。


他说,我市社会基本医疗保险制度缓解了市民 “看病难、看病贵”的压力,但对比市民日益增长的医疗需求仍有一定差距。尤其是重大疾病和长期慢性门诊疾病,仍是“因病致贫、因病返贫”的主要原因。同时,参保市民解决生育医疗费问题的呼声也较强烈。这说明我市有需要提高医保待遇。


梁冰表示,我市提高医保待遇是有国家和省的政策支持的,是有依据的。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定,基本医疗保险的水平要与生产力发展水平相适应。从横向来看,我市周边地区的医保标准普遍超过10万元,而我市为4万元/年,相对偏低。同时,按照省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》的要求,符合计划生育政策规定的生育医疗费用,可享受基本医疗保险生育医疗费待遇。


梁冰说,更重要的是,我们有条件提高医保待遇。我市医疗保险基金一直按照“收支平衡、略有节余”的原则保持良性运行,历年都有一定的结余。政府承办社会基本医疗保险的宗旨,就是为市民提供福利。因此,在继续保持基金稳定运行的前提下,尽可能将医疗保险基金取之于民、用之于民。


经测算,2009年社会基本医疗保险基金增加支出4.3亿元,基金仍能保持良性运行。


  【回溯】


我市第7次提高医保待遇


除此次调整外,从2000年下半年开始至2008年7月,我市综合基本医疗保险、住院基本医疗保险、职工补充医疗保险各项待遇先后进行了6次调整。


第一次:2000年12月1日,降低各级医院起付标准和提高统筹基金支付比例。即起付标准市内三级医院(含东华医院)调整为700元,市内二级医院调整为600元,市内一级医院及其它医院调整为500元,对市外住院,起付标准保持不变。


第二次:2001年6月1日,再次降低各级医院起付标准,提高统筹基金支付比例和增加个人账户划入比例。即综合基本医疗保险的最高支付限额,由4.5万元调整为5万元,住院基本医疗保险的最高支付限额,由2.5万元调整为3万元。


第三次:2003年 9月1日,提高统筹基金支付限额和支付比例、提高补充医疗保险基金分段支付比例、提高患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病基本医疗费限额等;


第四次:2006年7月,再次提高统筹基金支付限额,即参加综合基本医疗保险的,由7.5万元/年调整为8万元/年;参加住院基本医疗保险的,由3.5万元/年调整为4万元/年。


第五次:2007年7月,建立农医保与职医保统一制度。


第六次:2008年7月,建立社会医疗保险制度,全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民均属医保参保对象。

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