昆明市城乡居民基本医疗保险就医指南

昆明市城乡居民基本医疗保险就医指南
一、参保居民医疗待遇

（一）参保居民在定点（非定点）医疗机构就医，其各项医疗费用支出和生育费用支出架构图。

（二）昆明户籍新生儿待遇追溯期

城乡居民（含新生儿）参保缴费时间为每年7月1日至12月25日，保险待遇期为次年1月1日至12月31日止。若新生儿出生落户在昆明，按规定在出生后一年内（含一年）参保并缴费的，医保待遇可追溯到出生之日。若昆明户籍新生儿的母亲（或父亲）参加居民医保的，且在待遇期内，新生儿出生当年可视同随母亲（或父亲）参保，享受其母亲（或父亲）保险待遇。新生儿应在出生当年参加居民医保并缴费。

（三）“超医保情形”的医疗费

参保居民发生下列情形的医疗费（简称“超医保情形”医疗费），统筹基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.法律法规规定的其它情形的医疗费用。

（四）居民医保目录

医保目录是指药品、诊疗项目（或称医疗服务项目）及服务设施三个目录范围，城乡居民医保目录是在城镇职工医保目录的基础上，根据儿童医疗特点，增加儿童用药及其99项医疗服务项目。

（五）超医保政策范围

超医保情形的、超医保目录的、超最高支付限额的医疗费，统称为超医保政策范围，统筹基金不予支付。

（六）医疗待遇与生育待遇

1.住院医疗待遇

参保居民在昆明地区内发生的定点医疗机构住院、特殊疾病门诊、门诊抢救、门诊手术当次，以及非定点医疗机构急诊抢救住院医疗费用，其医疗待遇统称为“住院医疗待遇”。

上述情形的医疗费由统筹基金和参保居民共同承担。参保居民承担“超目录”、“先自负”、“起付标准”以下、 “共担部分个人自付”和“超限额”部分的医疗费。统筹基金承担“共担部分统筹支付”部分的医疗费。

超目录：医保目录以外的医疗费用，统筹基金不予支付，称为“超目录”（或称“全自费”）。

先自负：下列各类医疗费用按比例个人先行负担一部分，称为“先自负”。乙类药品3%；特殊检查、特殊治疗10%；200元以上的一次性医用材料、置换安装人工器官10%（国产）或20%（进口）；药品目录以外的抢救用药40%。

起付标准：住院发生的医保政策范围内的，除去“先自负”的医疗费用，个人要先行承担一定数额，统筹基金才按规定比例支付，个人先承担的数额标准，称为“起付标准”。一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构住院第一次起付标准，三级医疗机构600元，二级医疗机构300元，一级医疗机构100元；第二次住院则为就诊医疗机构第一次起付标准的30%；第三次住院不设起付标准。

“特殊疾病”门诊起付标准不参与定点医疗机构住院累计，一个自然年度按一次计算。

共担部分个人自付（简称“个人自付”）：住院发生的

医保政策范围内的，除去“先自负”和“起付标准”以下的医疗费用，由统筹基金和个人共同承担，共担部分费用按下列比例由个人自付，称为“共担部分个人自付”，三级医疗机构40%，二级医疗机构25%，一级医疗机构15%。

共担部分统筹支付（简称“统筹支付”）：共担部分医疗费用按下列比例由统筹基金支付，称为“共担部分统筹支付”，三级医疗机构60%，二级医疗机构75%，一级医疗机构85%。

超限额：超过城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以上的医疗费用，统筹基金不予支付，称为“超限额”。

2.生育住院医疗待遇

参保居民符合计划生育政策规定分娩生育的住院医疗费用实行定额补贴，其医疗待遇称为“生育住院医疗待遇”。

一胎生育补贴标准：顺产600元；难产1000元；剖宫产1500元。二胎及其以上的，每多一胎增加500元。

3.普通门诊医疗待遇

参保居民在其选定的“普通门诊定点医疗机构”发生的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额400元，其医疗待遇称为“普通门诊医疗待遇”。

4.外地住院医疗待遇

参保居民在外地急诊抢救或转外地就医全额垫付的住院医疗费用，经县（市、区）级医保经办机构审核备案，按三级结算医院标准报销，且“个人自付”提高5个百分点，其医疗待遇称为“外地住院医疗待遇”。

5.昆明户籍新生儿医疗待遇

昆明户籍新生儿，出生一年内参保的，待遇追溯期内全额垫付的住院医疗费，按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待遇”标准零星报销，其医疗待遇称为“昆明户籍新生儿医疗待遇”。

二、定点医疗机构就医流程

（一）定点医疗机构住院流程图

 （二）普通门诊就医流程图

（三）特殊疾病门诊就医流程图

2.特殊疾病病种与门诊报销项目：

(1)恶性肿瘤（门诊放、化疗），报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；

(2)慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；

(3)器官移植，报销项目：门诊术后抗排异治疗；

(4)系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗；

(5)再生障碍性贫血，报销项目：门诊用药治疗；

(6)血友病，报销项目：门诊用药治疗；

(7)精神分裂症及双相情感障碍症（需住院治疗），报销项目：门诊用药治疗；

(8)癫痫，报销项目：门诊用药治疗。

3.2013年度昆明市居民医保“特殊疾病”门诊报销项目用药目录  见附件（四）。

（四）门诊抢救就医流程图

（五）门诊手术就医流程图

（六）生育住院流程图

三、零星报销流程

（一）参保居民非定点医疗机构就医与住院医疗费用零星报销流程图

注：1.报销受理时间：每月1-10日（节假日顺延）

2.审核赔付时限：15个工作日内

3.属急诊抢救148个病种范围内的住院医疗费用按“住院医疗待遇”或“外地住院医疗待遇”标准给予报销。

4.参保居民非定点医疗机构住院医疗费用零星报销应提供以下资料：

(1)住院发票（原件）；

(2)住院首页病历；

(3)出院小结、出院证；

(4)住院费用明细清单；

(5)病情诊断证明；

(6)社会保障卡（原件、复印件）；

(7)身份证（原件、复印件），或派出所开具的身份证明；

(8)转外地住院还应提供：“转昆明地区以外就医审核备案表”；

(9)非定点医疗机构急诊抢救住院还应提供：“急诊抢救备案表”和急诊抢救相关医疗文书（如：“病危通知书”、抢救记录等）。

（二）昆明户籍新生儿就医与住院医疗费用零星报销流程图

注：1.昆明户籍新生儿住院费用零星报销与参保居民非定点医疗机构住院费用零星报销所注1、注2、注3一致。

2.昆明户籍新生儿住院医疗费用零星报销应提供以下资料：

(1)住院发票（原件）；

(2)住院首页病历；

(3)出院小结、出院证；

(4)住院费用明细清单；

(5)病情诊断证明；

(6)户口簿；

(7)出生证；

(8)云南省社会保险费缴款收据；或新生儿母亲（父亲）社会保障卡及身份证（原件、复件）；

四、急诊抢救与转外地住院审核备案

（一）转外地就医审核备案。

参保居民到三级定点医疗机构就医时，确因病情需要转昆明地区以外的，其经治医师（主治医师以上职称的）提出转外就医意见，并填写《昆明市城乡居民医保转外地就医住院审核备案表》（一式两份），医保科工作人员根据经治医生意见及相关检查治疗资料，做出准予通过、或者不予通过的审核决定。审核通过的，由参保居民携相关资料到所属的县（区）级医保经办机构办理备案手续。　　　　　　　

（二）急诊抢救备案。

参保居民因急、危、重症，按照就近的原则，在非定点医疗机构住院，应在住院之日起5个工作日内，由病人家属凭急诊抢救相关证明到所属县（区）级医保经办机构备案，并填写《昆明市城乡居民医保急诊抢救住院备案表》。若不能及时备案者，可先行电话通知备案，出院后补办相关手续。

五、“特殊疾病”门诊医疗待遇申办以及“待遇证”补证与注销

参保居民患有“特殊疾病”规定病种的疾病，可申请办理“特殊疾病”门诊医疗待遇。参保居民到“特殊疾病门诊医疗待遇审定医院”（见附件七）就医，其经治医生（主治医师以上职称的）可根据患者病情，提出申办“特殊疾病”门诊医疗待遇意见，并填写《昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊医疗待遇审定表》（一式两份）。医保科工作人员应根据经治医生意见及相关检查治疗资料，做出准予通过、或者不予通过的审核决定。审核通过者，可携“特殊疾病”相关资料到其所属县（区）级医保经办机构备案。若报送资料完整、真实、准确的，经办人员在5个工作日内，完成审核备案工作，并办理《昆明市城乡居民特殊疾病门诊医疗待遇证》。

参保居民在“特殊疾病门诊定点医疗机构”范围内选择一家医疗机构就医，原则上一年内不得变更。

参保居民到其所属县（区）级医保经办机构办理“特殊疾病”门诊医疗待遇备案手续时，应携带以下资料：

1.《昆明市城乡居民医保“特殊疾病”门诊医疗待遇审定表》；

2.“特殊疾病”病种相关的门诊或住院病历；

3.“特殊疾病”病种相关的检查以及确诊检查资料；

4.社会保障卡（原件、复印件）；

5.身份证（原件、复印件）；

6.免冠近照（半寸）3张。

参保居民“特殊疾病门诊医疗待遇证”损坏或丢失的，可携带社会保障卡、身份证、免冠近照（半寸）1张，到为其办理参保手续的劳动保障服务所（站）、村委会（村民小组）或县（区）级医保经办机构办理补证。参保居民死亡的，其特殊疾病门诊医疗待遇，死亡之日起自行终止、销。                                                                                               六、参保居民医疗知情同意权

参保居民应主动行使自己的医疗知情同意权，提高医疗费用节约意识，监督个人医疗费用的支出，减少基金支出，减轻个人负担。对下列情形之一的医疗费用，有权拒付，或向有关部门投诉举报：

（一）定点医疗机构应为参保居民提供“住院费用一日明细清单”，参保居民要认真查验明细清单。对不提供“住院费用一日明细清单”、多记、记录与实际不符的医疗费用。
　（二）定点医疗机构使用全自费医疗费用时，应先征得患者或其家属同意，并签字认可。未征得同意而使用的超目录医疗费用。

七、就医管理有关规定

（一）参保居民在定点医疗机构就医住院时须出示有效的社会保障卡和身份证（简称医疗保险凭证），在出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由个人自行承担。

（二）参保居民不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。

（三）参保居民不得将本人的医保凭证借给他人，或冒用他人的医保凭证办理医保就医住院或零星报销。

（四）参保居民不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准而故意延长住院时间。

（五）参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。