吉林：敦化市工伤保险工作纪实

    2009年，敦化市参加工伤保险72240人，基金收入1091万元、支出754万元、结余335万元，征缴率达95%以上，参保率位居全省县市前列。

    庞大的资金数额，没有让医保干部“眼花缭乱”，他们谨慎保管参保群众的每一分、每一厘钱，善待每一位参保患者，饱蘸着克己奉公、无私奉献的情怀，做好参保群众的“管家”。

    抓重点，努力扩大工伤保险覆盖面

    搞好医保领域的任何一项工作，扩面工作都不失为重点。为此，敦化市医保局在保持原有参保企业的职工应保尽保，单位正常缴费无拖欠的同时，将扩大工伤保险覆盖面，拓展工伤保险基金征收渠道，增强工伤保险基金支撑能力作为重点工作来抓，全力推进扩面征缴工作，并积极探索新途径、开辟新领域，全力推进工伤保险扩面征缴工作。

    在许多人的观念中，机关事业单位就职人员的社会保障待遇总会优于企业单位的员工，事实上不尽如此。2004年4月，国务院出台了《工伤保险条例》，并于2004年1月1日起开始正式施行。由于历史原因，这一法规所涵盖的范围仅限于企业和个体工商户，从而使机关事业单位的工作人员在工伤保险待遇上处于相对的弱势地位。为使机关事业单位工作人员与企业劳动者享受同样的工伤保险待遇，2006年，敦化市将机关事业单位职工纳入工伤保险范畴，并下发了《关于加强机关事业单位工伤认定及劳动能力鉴定有关事宜的通知》，进一步理顺了机关事业单位工伤认定及劳动能力鉴定程序。目前，全市共有184个单位的14479名职工参加了工伤保险，工伤基金收缴 537万元，支付291 万元，结余 245万元。

    采取医疗、工伤、生育“三险”捆绑式参保。针对工伤风险大的单位主动参保、工伤风险小的单位不想参保的情况，敦化市实行了医疗、工伤、生育“三险”捆绑参保模式，将农村信用社以及21个工伤风险小的单位纳入工伤风险范围，进一步扩大了工伤保险覆盖面。

    为农民工编织“工伤网”。为切实维护农民工的合法权益，解决农民工在敦化务工期间的大病医疗和因工伤害问题，敦化市医保局率先推行了农民工医疗、工伤综合保险政策。目前，已有40余家企业4030名农民工参保。建筑领域农民工医疗工伤综合险实行按建筑面积收费，收费标准为每平方米3元钱。砖厂等企业医疗工伤综合险按人头收费，每人每年收取300元费用，同时享受医疗、工伤保险的待遇，医疗保险比照城镇居民医疗保险待遇，工伤保险比照工伤保险待遇，缴费均由发包单位承担。经过2008、2009年两年的试行，医疗工伤综合险共收缴工伤保险基金120万元，支出50万元，结余70万元，基金运行安全平稳，没有出现赤字。

    抓管理， 管好用好工伤基金每分钱

    敦化市医保局以规范业务操作行为为基础，以健全基金监督制度为保障，以强化内部审计为手段，促进事后监督向事前、事中监督转变，确保社会保险基金安全平稳运行。

    成立医保监察中队。为从源头上解决监督管理体制不顺、医保经办机构没有行政执法职能，只靠合同管理，震慑力不强等问题，市医保局成立了医保中队，具体负责工伤认定及全市“两定”医药机构和参保单位及人员监察工作，变合同监督为依法查处。同时，医保中队还在乡镇定点医疗机构实行“住寨式”包片式管理，把16个乡镇卫生院分三片：南片、北片、杂片，分别由三名监督员包片管理。中队成立以来，共查处违法案件6 件，减少医疗保险基金支出11万元，其中立案4 起，挽回医保基金损失7万余元，违约协议处理 26 起，节省医疗费25多万元，有效遏制了套骗保等违法行为。为确保工伤保险基金安全有效运行，他们还打破常规，创新机制，将工伤保险医疗服务合同从医疗保险协合同离出来，同7家医疗机构签订了独立的工伤保险服务合同。

    加大稽查稽核力度。市医保局充分发挥医保监察中队的职能作用，突出抓好变向套取或骗取保险基金违法行为的监督管理工作。在工伤保险方面，医保中队与社保科共同进行工伤认定，对已经认定工伤的人员门诊及住院情况进行监管，审核及支付工伤待遇，协助稽核科对参保单位少报基数少报人等变向套取或骗取医疗保险基金的违法行为的查处的职责。对“两定”医药机构违反服务合同的违约行为，如:大方、花方、人情方、挂床、小病大养、分解住院等，按照合同规定进行违约金处理。

    完善工作程序。在工伤基金的管理上，市医保局严把基金支付关，对小病大治、轻伤住院，以及借工伤治疗为由，购买药品“搭车报销”等情况，进行认真审核，对每一个报销凭据，严格按工伤药品目录审核，对每起工伤事故都建立了档案，规范了工伤事故支付待遇程序。在审批工伤事故赔偿待遇方面，采取经办人审核，医保中队复核，主管局长审批等多项监督制度，确保基金安全运行。建立工伤人员电子和纸质档案，掌握工伤等级和工伤部位，工伤医疗费按部位进行报销。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对高风险参保单位实行合同管理，通过每年进行一次上年度收支平衡测算，确定当年缴费率，对上年度支出额超过缴费金额部分，实行在最高不超过所属行业上限费率标准范围内补缴的办法，最大限度地确保基金的平稳运行。

    抓制度，工伤保险迈入规范化运行轨道

    在抓好扩面和监管的基础上，敦化市医保局还高度重视工伤保险制度建设，推进工伤保险迈入规范化的运行轨道。

    建立工伤保险基金财务预警预报制度。对职业病发病率、工伤1-10级的发生率、工亡发生率、工伤人员旧病复发率、工伤药品目录内使用率、工伤诊疗项目目录内使用率、工伤人员转院率、工伤保险基金收缴率和工伤保险基金结余率9项指标，实行警情分析，通过绿、蓝、黄、橙、红五种颜色显示无警、轻警、中警、重警、巨警等基金运行状态，切实提高社会保险基金预警预测能力和风险防范能力。2007年，该局针对诊疗项目涨价导致医保基金出现风险的不利因素，由市政府下发文件及时调整工伤缴费费率，工伤保险参保单位在原工伤保险缴费费率基础上上浮一个档次，缓解了基金的风险压力。

    实行工伤保险“实名制”制度。在办理工伤保险过程中，敦化市医保局要求每名参保人员必须向经办机构提供近期照片、身份证复印件，经办机构逐人建立档案，便于查对。在事故处理方面，要求企业发生工伤工亡事故后必须在24小时内报劳动保障行政部门。接到报案后，社会保险科和医保局共同做好事故调查，共同勘查现场，确认工伤。今年以来，共现场勘查23 次，避免非工伤申报20多起。

    推行工伤待遇公示制度。针对工伤认定时间长、环节多、24小时难到事故现场、管理难等问题，为确保工伤基金合理支出，在社保科认定基础上，实行工伤患者待遇支付前公示制度。由医保局通知本单位安管员在本单位进行公示，驻敦厂矿企事业有内部闭路电视的，通过电视进行公示。将工伤患者的姓名、工伤经过、工伤部位、严重程度等内容向本单位职工公布，公示期一周，一周内无人举报者，医保局按规定支付工伤患者工伤待遇，如有举报者，查实是假工伤或超工伤部位支付的，一律拒付。这种做法使工伤待遇支付更加透明，取得了较好的社会反响。（吉林省敦化市人力资源和社会保障局 王红）

编辑：杜圆圆

【出处：中国社会保障网】