江苏保监机构建议建立人身险理赔标准

　　 江苏保监局日前联合苏州市保险行业协会对人身保险理赔服务情况开展的专项调查显示，虽然各保险公司对拒赔案件处理较为慎重，但仍然存在少数不合理赔付问题，甚至导致申请人诉讼。而不合理拒赔及诉讼案件产生的新闻效应，放大了理赔难现象，造成“投保容易理赔难”的行业形象。

　　保险理赔管理是保护被保险人利益的核心，也是保险公司参与市场竞争和提升公众形象的关键。此次专项调查，旨在全面了解人身保险理赔服务情况，评估理赔服务质量，有效解决理赔难问题。据介绍，苏州市现有18家人身保险公司，此次调查选择其中开业满4年的8家作为调查对象。2007年，苏州人身险公司共实现保费收入57.3亿元，理赔给付2亿元，这8家公司分别占比94.5％和96.1％，具有一定的代表性。

　　调查显示，总体上看，各公司均建立并完善了相关工作流程，能较好地执行理赔管理制度，理赔服务水平有较大提高，理赔及时性得到明显改善，但依然存在一定程度的理赔难问题。

　　据了解，评价公司理赔是否及时包括3个环节：收齐理赔申请资料、理赔处理、理赔款项支付。任何一个环节处理不好，都有可能给申请人留下“拖赔”的印象。此次调查显示，公司对在理赔工作流程上的改进，使苏州保险业拖赔问题得到根本性改变。

　　调查显示，2007年各公司标准件平均结案时间为5日，非标准件平均结案时间为11日。其中，大部分公司个险标准件的平均结案时间在2日至3日。从理赔款项支付及时性看，由于绝大部分公司不存在现金流问题，银行划账时间较长是影响支付及时性的主要因素。为此，大部分公司结案后即短信告知申请人，有的探索通过网上银行即时支付，取得了良好的效果。

　　另外，从各公司提供的投诉记录看，2007年涉及理赔方面的投诉有80件。其中，个险理赔投诉60件，团险理赔投诉20件。理赔投诉内容主要涉及投保时业务员未明确说明相关情况、医疗险部分拒赔不合理、理赔款项未在短期内到账等方面。

　　通过对100件拒赔案件的统计分析，拒赔原因中，未如实告知既往病史的占比最高，达到52％；属于条款约定除外责任的占27％；不符合条款约定保险责任范围的占12％；其他情况占9％，如孕妇不符合投保条件、保额已赔足再次申请理赔、保险合同失效等。

　　“理赔争议案件研究小组”认为，合理的拒赔案件有91件、不合理的3件、存在争议的6件。不合理案件均为医疗险。

　　调查发现，对于赔付合理性问题，虽然各公司对拒赔案件处理较为慎重，但仍然存在少数不合理赔付问题，甚至导致申请人诉讼。不合理拒赔及诉讼案件产生的新闻效应，放大了理赔难现象，造成“投保容易理赔难”的行业形象。

　　初步判断，理赔难主要原因有三：

　　（一）保险公司方面。一是从销售环节看，销售过程存在误导客户、代签名、不如实告知、冒名体检等问题；二是从理赔服务看，理赔人员专业水平不高、理赔程序过于繁琐等；三是从经营结果看，大部分公司在考核短期业务时，将费用率与赔付率挂钩，而长期业务由于精算复杂，赔付率考核较为宽松，导致基层公司对短期险理赔（尤其是大额理赔）案件的审核较严，出现“可赔可不赔的一般不赔”的现象。

　　（二）客户方面。一是道德风险，如隐瞒既往病史；二是客户认知，如对保险责任、除外责任、理赔流程等认知不全。

　　（三）政策环境方面。一是保险条款含糊、生涩造成理解差异；二是行为界定问题，如未如实告知是客户原因还是业务员原因难以界定；三是对于医疗费用是否适用补偿原则，当事人看法不一；四是伤残认定标准存在差异，如保险业使用1998年人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，与2002年实施的《道路交通事故受伤人员伤残评定》、2006年实施的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》相比，标准等级过于笼统，无法满足当前行业发展和投保人需求，极易引起理赔纠纷。

　　“理赔争议案件研究小组”认为，必须从战略的高度充分认识解决理赔难问题的必要性和重要性，采取切实措施加以解决。该小组建议，借鉴国际先进经验，结合我国实际情况，建立人身保险理赔服务标准；制定相关标准条款，如关于意外伤害的标准定义、医疗保险协调给付条款，修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。对保险公司理赔情况进行检查和评估，对拒不履行给付保险金责任或者因理赔明显不公正导致客户诉讼的，依法进行行政处罚，必要时进行信息披露。