南京市调整城镇居民基本医疗保险有关政策解读

　　1.普通门诊怎么看？

　　正常情况下参保居民在看普通门诊时应注意以下三点：①必须本人持卡（《社会劳动保障卡》）看病；②必须在我市居民医保定点首诊医疗机构首诊；③需转诊的必须按规定办理相应手续。

　　全市二级及以下居民医保首诊定点医疗机构全部放开，参保居民无需选择，可持卡直接前往任何一家首诊医院就诊，除此之外学生儿童还可直接前往市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院就诊。南京市口腔医院、南京脑科医院等11家专科医院不用参保居民办理转诊手续，可直接前往就诊（含住院）。

　　参保居民本人持卡在医院指定的医保窗口刷卡挂号、缴费。当年累计的普通门诊医保费用超过起付标准后，医保系统会自动按40％比例减免医药费。参保居民在医院前台刷卡缴费后领取《南京市城镇居民基本医疗保险医疗费专用收据》。

　　2.学生儿童人身意外伤害的门诊费用怎么报销？

　　答：学生儿童意外伤害发生的门诊费用，按当时就诊的医疗机构级别参照住院标准报销，且无起付标准。如，某儿童在一家二级医疗机构就诊意外伤害，发生的门诊医疗费用先行自付，后回所在街道申请零星报销。所产生的符合基本医疗保险范围内的费用统筹基金支付65％，个人支付35％。

　　另外，我们建议老师、家长在学生儿童发生人身意外伤害后，尽量前往我市居民定点医疗机构刷卡就诊，如条件所限也可就近在非定点医疗机构就诊，产生的医疗费用按规定零星报销。

　　3.本人普通门诊全年统筹120元享受完了，今年看普通门诊是否可以不刷卡就诊了？

　　答：作为本市城镇居民医保的参保对象，我们坚持一般情况下都要在定点医疗机构刷卡就诊（重症抢救除外）。原因一是刷卡后，您所就诊的一切信息包括购药和所做检查等全部记录在医保系统中，如今后发生问题可以方便查询，这样使得医患双方的利益都得到了较好的保障；二是有利于全市就诊医疗数据的完整性，便于劳动保障等部门信息数据的统计和测算，为今后政策的调整和完善打下良好的基础。

　　4.门诊大病患者怎样就医？

　　答：我市参保居民在就诊时查出患有政策所列门诊大病病种的，应及时到街道劳动保障所申领取并填写《门诊大病申请表》，按照《申请表》中备注说明的流程办理门诊大病准入手续。准入后的居民成为我市居民医保门诊大病参保人员，享受门诊大病相关待遇。

　　门诊大病患者持卡和《门诊大病人员专用病历》前往自己选定的居民医保定点医疗机构就诊，在医保指定窗口刷卡挂门诊大病号，缴费结帐后由医院开据《南京市城镇居民基本医疗保险医疗费专用收据》。门诊大病患者因门诊大病在门诊进行病种专项医疗发生的符合基本医疗保险的费用按40％的比例由参保人员自付，60％的医疗费在前台直接减免，即由统筹基金支付，参保人员无需前往医保部门“报销”医疗费用。

　　5.参保居民怎样办理住院手续？

　　答：参保居民办理住院手续不尽相同，我们主要分成人和学生儿童两类。成人主要指老年居民和其他居民，这类人群办理住院时，除专科医院和首诊医院直接办理外，三级医院均需前往居民医保首诊定点医疗机构办理转诊手续，否则产生的医疗费用不予作零星报销处理。

　　学生儿童除专科医院和首诊医院可直接办理住院外，还可在市儿童医院和自己选择的一家儿童专科医院直接办理住院手续，无需转诊；除此之外学生儿童入住其他三级医院需前往户籍所在街道办理医院转诊手续。如，某儿童三级医院最初选择的是省中医院，但因病情需要其想在省人民医院住院就诊，则其必须经所在街道劳动保障所修改定点医疗机构之后，方可前往省人民医院办理刷卡住院手续。

　　6.出院时医疗费用如何结算？

　　答：参保居民病愈出院时将自己应付部分医疗费结清后，剩余的应由统筹基金支付的部分直接减免。无需前往劳动保障部门“报销”医疗费用。参保居民应仔细核对住院明细清单和缴费收据，如有疑问可前往经治医院或医保相关部门咨询。

　　7.普通门诊起付标准有何变动？

　　答：新政策中老年居民和其他居民门诊起付标准无变动，仍然为300元；学生儿童起付标准由原来的300元调整到200元。

　　8.学生儿童普通门诊待遇提高了吗？

　　答：学生儿童普通门诊起付标准下降了100元，即每人每年200元。在符合居民医保200元至500元内的医疗费用，统筹基金按40％的比例补助，即统筹基金支付由原先的每人每年80元增加到120元。500元以上的医疗费用仍然由个人自理。

　　9.老年居民和其他居民的普通门诊待遇有何变化？

　　答：暂无变化。

　　10.今年普通门诊起付标准已支付超300元的学生儿童将如何享受新政策待遇？

　　答：对于今年一季度普通门诊医疗费超300元的学生儿童，全年统筹支付的封顶将自动调整为120元，即在原来80元的基础上增加40元标准，不影响此类参保人群的待遇。

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