成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法解读

　　一、什么人可以参加？

　　学生儿童、城镇及农村居民

　　参加城乡居民医疗保险包括：①市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)；②具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；③具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。

　　已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。

　　二、享受哪些医疗待遇？最高可报8万元。

　　三、起付标准

　　参保人员住院，基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构500元，市外转诊的起付标准为1000元。

　　一个自然年度内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为：按第一档缴费的参保人员为4万元；按第二档缴费的参保人员为5万元；按第三档缴费的参保人员为6万元；参保学生儿童为8万元。

　　四、如何缴费？

　　分设三档缴费标准

　　①缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。②学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。③参加城乡居民基本医疗保险的人员可享受政府补助，基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助。④民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中的残疾人等特殊困难人员，仍按原来的资助方式，分别由民政、计生“三结合”帮扶部门、残联全额自助参保。⑤城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿满月入户后30日内办理缴费手续，逾期不予办理。⑥参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起，至当年12月31日止。

　　五、报销比例及范围

　　①报销比例：参保人员在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)，其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：

　　报销比例　　　乡镇卫生院　区卫生服务中心和一级医院　二级医院　三级医院

　　按第一档缴费　65%　　　60%　　　　　　　　　　　　55%　　　　35%

　　按第二档缴费　90%　　　80%　　　　　　　　　　　　65%　　　　50%

　　按第三档缴费　90%　　　85%　　　　　　　　　　　　80%　　　　65%

　　学生儿童　　　90%　　　80%　　　　　　　　　　　　65%　　　　50%

　　②报销范围：住院医疗费、门诊特殊疾病医疗费、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费等三种费用属于基本医疗保险报销范围。

　　③不属于基本医疗保险基金支付范围：在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；因吸毒、打架殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费；因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费；第三方责任等引发的非疾病医疗费；在境外和港澳台地区发生的医疗费；因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

　　④非学生儿童参保人员享受门诊定额补助，标准为每人每年16元。对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，产前检查每人定额补助100元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助800元。