商洛大病医保医保异地就医结算报销流程及报销比例政策

根据通知，陕西全省统一制定城乡居民医保个人缴费、财政补助标准。全省城乡居民基本医疗保险个人缴费按人均年不低于150元筹集。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童等参保人员，减免个人缴费。　　通知规定，各市区将统一全市住院费用的起付标准、报销比例及封顶线。统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例保持在75%左右。参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付：在统筹区内，一级定点医院，住院报销比例85%左右，但不得超过90%;二级定点医院住院，报销比例70%左右;三级定点医院住院，报销比例不低于50%。　　另外，全省统一城乡居民基本医保目录，执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。允许乡镇卫生院、村卫生室可分别使用30%、20%的非基本药物的政策，并根据当地慢性病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入其中，同时纳入医保报销范围。　　陕西关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知　　陕卫体改发〔〕135号各设区市卫生计生局(委)、人社局、财政局，杨凌示范区社会事业局、人社局、财政局，韩城市卫生计生局、人社局、财政局，神木县、府谷县卫生计生局、人社局、财政局：　　根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔〕3号)、《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》(陕政发〔〕26号)和《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔〕79号)精神，为积极推动城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度建设，现就统一城乡医保政策有关事项通知如下。　　一、加快实施政策统一　　(一)统一覆盖范围。　　城乡居民参保登记原则上实行属地管理。除按政策规定参加职工医疗保险外，其他城乡居民以家庭为单位参保，大中专院校学生以学校为单位参保，促进应保尽保，避免重复参保。　　(二)统一筹资政策。　　全省统一制定城乡居民医保个人缴费、财政补助标准。全省城乡居民基本医疗保险个人缴费按人均年不低于150元筹集，筹资时间从文件下发之日至12月31日。对城乡居民个人缴费差距较大的市(区)，力争用两年时间完成过渡。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、计生特殊困难家庭、重度残疾的学生儿童、完全丧失劳动能力的重残人员、“三无”人员、低收入家庭60周岁以上的老年人及未成年人等参保人员，按照有关规定减免个人缴费，减免部分由各市政府确定的相关部门缴纳。　　(三)统一保障待遇。　　各市区要统一全市住院费用的起付标准、报销比例及封顶线，稳定住院保障水平。统筹区域政策范围内住院医药费用报销比例保持在75%左右。统一门诊统筹限额标准和报销比例，建立统筹区域内统一的门诊特殊病种保障机制。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。　　1.设立城乡居民医保统筹基金支付的住院医疗费用起付标准，具体标准由各市确定。　　2.参保居民在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由城乡居民医保统筹基金按照以下标准支付：在统筹区内，一级定点医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)，住院报销比例85%左右，但不得超过90%;二级定点医院住院，报销比例70%左右;三级定点医院住院，报销比例不低于50%。参保居民在统筹区外定点医院住院，一级医院报销比例不低于70%，二级医院报销比例不低于60%，三级医院报销比例不低于50%。　　3.参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病医疗费用累加，基本医保统筹基金最高支付限额不低于当地城乡居民上年度可支配收入的6倍。　　4.建立门诊统筹保障制度。城乡居民医保依托乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)、村卫生室(含社区卫生服务站)实行定点签约、限额管理。参保居民在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，按照以下标准支付：村卫生室(含社区卫生服务站)发生的门诊费用，报销比例力争达到70%;乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)发生的门诊费用，报销比例不低于50%。　　城乡最低生活保障对象、特困供养人员，在享受城乡居民基本医保、大病保险等政策后，按照民政医疗救助相关政策享受相应补助。对符合疾病应急救助患者，按照卫生计生部门疾病应急救助相关政策享受补助。各级工会、残联、慈善协会、红十字会等社会团体，要充分发挥部门职能，做好低收入和因病致贫救助对象的医疗救助工作。　　(四)统一医保目录。　　统一城乡居民基本医保目录，执行统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，做到种类基本齐全、结构总体合理。同时不断完善医保目录管理办法。　　，基层医疗卫生机构按照《国家基本药物目录》、《陕西省基本药物补充目录》作为城乡居民基本医疗保险报销目录，允许乡镇卫生院、村卫生室可分别使用30%、20%的非基本药物的政策，并根据当地慢病患者诊疗实际及二级以上医疗机构处方，将病情稳定的慢性病患者用药纳入其中，同时纳入医保报销范围。县级及以上医疗机构执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》报销目录。　　(五)统一定点管理。　　制定城乡居民医保定点医疗机构管理办法。按照“先纳入，再规范”的原则，统一城乡居民医保定点机构，实现市域内各类定点医疗机构的资格互认，统一实行协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。加强对统筹区域外的省、市定点医疗机构的管理监督。各市尽快完善定点医疗机构管理办法，建立健全考核评价机制，强化监督管理。　　(六)统一基金管理。　　城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。基金支付由各市(区)城乡居民医保经办机构申请，财政部门审核后拨付。各市(区)财政要建立城乡居民基金预决算制度，年初预算、季度拨付、年终决算。年底前，各市、县(区)不得制定出台城镇居民医保、新农合的新政策。　　二、精心组织实施，稳步推进工作　　(一)加强组织领导。　　城乡居民基本医疗保险政策统一工作由各级医改办牵头推动。各级医改办要及时研究解决统一政策过程中的困难和问题，确保统一工作平稳有序推进。　　(二)严肃工作纪律。　　建立统一的城乡居民医保制度是今年省委省政府确定的一项重大改革任务，统一的政策实施是基础，各有关方面必须进一步增强政治意识、大局意识和纪律意识。新农合、城镇居民医保的运行不得出现亏损，当期出现缺口的，由原统筹地区根据有关规定解决，不得相互调剂。要科学管理，防止出现因管理责任上缴而导致基金管理风险，一经发现将严肃处理，依法依规追究相关人员责任。　　(三)明确工作时限。　　各市要于10月底前对统一城乡居民医保政策工作做出安排，11月底前出台政策具体实施方案。1月起，实行统一的城乡居民医保政策。　　(四)强化监督考核。　　省医改领导小组已经将统一城乡居民医保制度纳入对各市政府年度医改目标责任考核。各级经办机构要充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保障城乡居民享受基本医保权益。各定点医疗机构要建立考核监管机制，规范医务人员诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。　　(五)注重宣传引导。　　各市要加强对统一城乡居民医保政策的宣传和舆论引导，及时准确解读相关政策，不断提高群众知晓率和社会认知度，合理引导社会预期，进一步增进人民健康福祉。　　陕西省卫生和计划生育委员会 陕西省人力资源和社会保障厅　　陕西省财政厅　　9月28日　　陕西省医疗保险政策相关问答：　　一、我省医疗保障体系主要有哪些?　　首先是基本医疗保险体系，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。这是我省医疗保障体系的主体层次。其次是城乡医疗救助体系和补充医疗保障体系。　　二、各类人员如何参保?　　城镇企业职工按照属地原则，和用人单位按规定共同缴费，参加职工基本医疗保险;无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，由个人按照规定缴费，也可以参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗;城镇学生、少年儿童和其他非从业城镇居民可参加城镇居民基本医疗保险;农村户籍人口可参加新型农村合作医疗。　　三、各类人员如何缴费?　　职工基本医疗保险，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，用人单位缴费率是职工工资总额的6%左右。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，由个人按照规定缴费。　　城镇居民基本医疗保险，缴费实行政府补助和个人缴费相结合，具体缴费标准由各市根据当地经济发展水平、家庭和财政负担能力、不同人群的医疗消费需求等因素合理确定并进行调整。政府补助440元/人，个人缴费成人不低于130元/人，学生儿童不低于90元/人。对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分，由政府给予补贴。　　四、参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险可享受哪些待遇?　　参加职工基本医疗保险人员住院、门诊紧急抢救、门诊慢性病、特定检查治疗发生的医疗费用都可以按规定由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付。　　城镇居民基本医疗保险人员住院、门诊紧急抢救、门诊特殊疾病和门诊常见病发生的医疗费用都可以按规定由城镇居民基本医疗保险支付。　　五、异地就医医疗费用如何报销?　　符合条件的参保人员提出异地就医申请，按各市(统筹地区)有关规定选定异地就医定点医院并办理异地就医登记备案。参保人员在异地就医住院时，实现异地就医即时结算的地区，只需按照参保地政策规定支付由个人支付的费用，其余医疗费用由医院与当地医保经办机构进行结算;尚未实现异地就医即时结算的地区，由参保人员全额垫付医疗费用，再拿回参保地医保经办部门按规定报销。　　六、城镇居民基本医疗保险参保人员患大病怎么办?　　城镇居民大病保险保障对象为所有城镇居民基本医疗保险参保人员。大病保险资金从城镇居民基本医保基金中划出，参保人员只需缴纳城镇居民基本医疗保险费，不用再额外缴费就可按规定享受大病保险待遇。　　七、参保职工生育医疗费用哪些可以报销?可以通过医院直接报销吗?　　生育医疗费用支付范围原则上按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行，具体支付办法由各市制定。参保职工生育二胎，凡符合国家计划生育政策规定所发生的医疗费用由生育保险基金支付。参保职工在定点协议管理的医疗机构因生育发生的符合规定的医疗费用，可以通过医院实行即时结算。