2022-2023年焦作大病医保医保异地就医结算报销流程及报销比例政策

现在人最怕的，就是生病，11月29日，河南省人力资源和社会保障厅发布了《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》，提出整合后要逐步提高城乡居民重特大疾病保障待遇水平，肺癌、儿童白血病等33个住院病种和终末期肾病、血友病等10个门诊病种将纳入首批全省重特大疾病保障范围。

　　1月1日起施行

　　还有一些本来就经济困难的家庭，因病致贫、返贫时常发生。据统计，贫困人口中因病致贫、返贫的比例高达42%。精准扶贫是今年河南省委省政府重点工作之一，如何让困难群众看得起病，敢看病，11月30日，省政府常务会议审议又通过了一则《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见(试行)》，意味着在大病医保报销之后，困难的老乡还能再报销一部分!将于1月1日起施行。

　　哪些“大病”可以报销?

　　“重特大疾病，是指‘诊断明确、治疗规范、疗效确切’的大病。”省人社厅有关负责人介绍说，能够纳入医保报销的重特大疾病，需具有规范临床诊疗路径和质量控制标准，且在治疗过程中，个体费用清楚、差异较小，支付标准易于确定。

　　根据以上标准，我省在原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新农合实行重特大疾病保障管理的病种基础上，确定了第一批医疗保障重特大疾病。其中，住院病种包括儿童白血病、先天性心脏病、唇裂、腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病等33个，门诊病种包括终末期肾病、血友病、Ι型糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症等10个。

　　上述保障病种实行动态管理。纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

　　“大病”报销比例是多少?

　　按照《通知》，我省重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理。其中，对住院病种实行限价管理，对门诊病种实行限额管理，例如6岁以上血友病患者治疗费用最高报销8万元。一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次报销政策，但14岁以下儿童急性早幼粒细胞白血病和儿童急性淋巴细胞白血病不受报销次数限制。

　　治疗重特大疾病发生的医疗费用均不设起付线。住院治疗的，在省、市、县级医疗机构限价范围内的医疗费用，由城乡居民医保统筹基金分别按65%、70%、80%的比例进行支付，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担;门诊治疗的，在统筹基金限额标准内，腹膜透析补偿比例为85%，其他门诊病种补偿比例为80%。

　　《通知》自即日起至12月5日在省人社厅网站进行公示，公众有意见或建议可向有关部门反馈。1月1日，我省全面启动实施城乡居民重特大疾病医疗保障工作。

　　报销后再报销，这就是“大病补充保险”!

　　大病补充医保说起来已不是一个新鲜的名词，，它已在焦作市开展试点，政府设计此项制度的用意在于：将大病补充保险与精准扶贫相结合，发挥政府作用，利用商业保险功能，解决困难群众因病致贫。

　　而据省医改办相关人士介绍，这项制度设计，在国内尚无先例可循，是我省对全民医保体系的一项重大制度性创新与探索，一项重大的惠民工程。

　　一句话解释

　　大病补充保险是政府向商业保险机构购买的一种特殊保险，在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众等特殊群体的大病患者所支出的医疗费用给予进一步保障。

　　与医保、大病保险等有何关系?

　　基本医保、大病保险是普惠制，是针对所有城乡居民的基本医疗保障，大病补充保险则是“特惠制”，是针对困难群众等特殊群体建立的补充医疗保障。

　　什么性质?与商业保险有何区别?

　　它不同于一般商业保险，政府在基本政策制定、组织协调、资金筹措以及监督管理方面发挥主导作用。但在经办中，委托商业保险机构承办，“政府主导、商业运作、管办分开、政事分开”，实质是政府购买服务的一种创新。

　　实施细则：参保对象?报销范围、标准?筹集资金?

　　哪些人是保障对象?

　　扶贫部门建档立卡的贫困户及民政部门认定的城市“三无”、农村“五保”等贫困人员。具体界定由扶贫办和民政部门甄别。

　　哪些费用可报销?

　　困难群众患病发生的住院医疗费用，经过基本医保或大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人承担的合规医疗费用再次给与报销。整体上，报销比例能够达到80%左右，高于普通城乡居民约10个百分点。

　　每人每年筹资多少?

　　，我省将按照每人年均60元的标准筹集资金。

　　报销标准如何设定?

　　按照费用高低分段确定报销比例，原则上医疗费用越高，报销比例越高。

　　起付线暂按困难群众人均年收入3000元的标准设定。

　　3000-5000元(含)部分按30%的比例报销

　　5000-10000元(含)部分按40%的比例报销

　　10000-15000元(含)部分按50%的比例给予报销

　　15000-50000元(含)部分按80%的比例给予报销

　　50000元以上部分按90%的比例给予报销，不设封顶线。

　　如何统筹?

　　大病补充医疗保险将实行省级统筹，以省为单位筹集、管理和使用资金。

　　，全省困难群众个人就医负担大幅减轻

　　根据实施意见，明年起，大病补充医疗保险制度要覆盖全省所有困难群众。为困难群众建起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系。

　　意见目标中提及，到，使得全省困难群众个人就医负担大幅减轻，健康水平明显提高。

　　作为河南省的一项重点民生工程，可以说，大病补充保险帮助到了迫切需要帮助的人，而作为一项制度设计，政府在合理发挥商业保险机构的优势、降低运行成本的同时，也有利于转变职能，将自己从具体事务性的工作中摆脱出来，以提升管理水平和效率。期待政府此类创新措施越来越多。