2022年广州市生育保险就医确认申请表下载

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广州市生育保险就医确认申请表下载

参保人姓名

个人电脑号

参保人联系电话

未就业配偶姓名

配偶身份证号码

单位社保号

单位经办人

经办人联系电话

计生服务证编号

预 产期

办理时孕周

申请选定医院

产检选定医院

分娩选定医院

人流选定医院

人流就医

□门诊□住院

异地计生选定医院

异地医院地址

以下由选定异地医院填写

异地医院等级

□1级□2级□3级

异地医院盖章

异地医院联系电话

填写时间

以下由经办机构填写

确认回执编号

经办部门盖章

办理人

办理时间

点击可下载：广州市职工生育保险就医确认申请表.doc

　　注：

　　1.此表由参保人填写，经参保单位确认。

　　2.选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

　　3.经办机构办理后，单位经办人签名确认签收：______