淄博关于大病保险经办服务

淄博关于大病保险经办服务
    根据《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》(鲁人社发［2016］50号)和《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》(鲁人社字［2016］412号)文件精神，大病保险于2017年1月1日起正式实施。为确保有关政策按时落地实施，在省出台有关经办服务规定之前，就我市开展大病保险经办服务工作有关问题，通知如下：

一、大病保险特效药品

已通过省人社部门遴选和谈判确定的部分肿瘤分子靶向药或治疗其他疾病的特效药品(以下简称“特药”，名单见附件1)，限定生产厂家、通用名、商品名、剂型、规格、包装及临床适应症。

二、时间安排

大病保险政策实施时间要求紧，本着“先启动、后规范”的原则，分阶段实施。

第一阶段：2017年第一季度为过渡期，期间特药费用采取现金结算方式，即先由个人支付，后审核报销。

第二阶段：过渡期满后，规范大病保险经办流程，纳入医保信息系统，实行联网即时结算。

三、经办服务

(一)特药“三定”管理

特药实行“三定”管理，即定医疗机构、定零售药店、定特药责任医师。

1、特药定点医药机构

首批特药定点医疗机构原则上为三级综合、专科医院、县人民医院(大病保险特药定点医疗机构及责任医师名单见附件2)；特药定点药店经确定另行公布。一个医疗年度内，患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点零售药店购药。

特药供应在大病保险启动阶段实行特药定点医疗机构和定点零售药店实行现金结算方式，实现联网后即时结算。部分注射制剂由特药定点药店供应的，由定点药店与处方外配医疗机构进行约定，确保药品配送和使用等后续服务。

2、特药责任医师

特药责任医师负责为参保患者申请特药医保备案及提供治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请赠药手续。

特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份，做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。

特药责任医师未确定前及大病保险实施前已使用特药的暂延续原办法，有关规范文件下发后，由相应的责任医师负责。

(二)特药待遇审核及购药流程(暂定)

1.需使用特药治疗的参保患者，由责任医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)协助填写《淄博市大病保险特药使用申请表》(以下简称“《申请表》”，见附件3)，《申请表》暂由医院备案。

2.责任医师根据病情填写《淄博市大病保险特药使用评估表》(以下简称《评估表》，见附件4)；

3.患者持《申请表》和《评估表》，身份证或社会保障卡复印件，新确诊患者还需提供基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历等材料，到特药定点医疗机构医保部门审核备案。通过后原则上可以享受1年的特药待遇，期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新确认。

4.参保患者凭《评估表》及责任医师处方购药。特药处方一式两份(可手写)，一份作为报销凭证附件，一份由特药定点医药机构留存。特药一次调配剂量控制在30日用量内。

5.参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

四、结算方式

特药价格按谈判确定的医保谈判价格进行结算。定点医疗机构或药店要及时落实，将医保谈判价作为药品销售的最终价格。

在有关规范文件下发前，暂实行单独处方、单独发票、单独结算单，并告知参保人留存好相关资料，待系统开发完成上线应用后到社保经办机构窗口现金报销。除特药外的其他医疗费用按原渠道结算。

附件1：纳入山东省大病保险支付范围药品名单

附件2：淄博市大病保险特药定点医疗机构及责任医师名单

附件3：淄博市大病保险特药使用申请表

附件4：淄博市大病保险特药使用评估表