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深圳医保报销标准2017,2017年深圳个体工商户医疗保险报销比例

减小字体 增大字体 2024-01-29 09:30:38  深圳医保查询


深圳医保报销手续,2017年深圳个体工商户医保报销比例,2017深圳医保门诊报销标准,深圳医保如何报销?
 
办理条件
深圳市医疗保险参保人在内地因急病抢救住院发生的医疗费用,先行支付现金,其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出医疗费用报销申请,市社保机构对实际发生的医疗费用进行审核,按不高于本市医疗收费标准予以报销。


办理材料
(1)原始收费收据(原件1份);
(2)费用明细清单(原件1份);
(3)门诊病历(复印件1份,验原件);
(4)加盖医疗机构公章的住院病历(需到医院病案室复印:入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录及相关检查报告单)(复印件1份);
(5)疾病诊断证明书(原件1份);
(6)参保人社会保障卡(复印件1份,验原件);
(7)参保人身份证(复印件1份,验原件);委托他人代办的应当提供代办人身份证(复印件1份,验原件);
(8)参保人银行存折或银行卡(复印件1份,验原件)(深圳开户工行、建行、农行、中行)
(9)在职员工须提供单位证明(原件1份)。
办理流程
1、申请人提交申请材料
申请材料齐全的,应当场受理并出具受理通知书
申请材料不齐全或者不符合法定形式而当场又不能补正的,受理部门出具不予受理通知书,并一次注明需要补正的全部内容;
受理机关接收申请材料后发现申请材料不齐全或者不符合法定形式的,应当在5个工作日内书面一次告知申请人需要补正的全部内容;
申请人补正材料后,可重新申请;
2、审查批准
申请受理机关在市社会保险基金管理局参保的,到市社会保险基金管理局申请;在各区社保分局参保的,到各区社保分局申请。
办理时限及费用
办理时限:办理时限受理之日起20个工作日内
办理费用:不收费
办理地点
参保人属地的社会保险基金管理局各区社保分局医保科。

 
报销条件
参保人需要同时符合以下条件才能享受深圳基本医疗保险三档待遇:
1.参保人参加的基本医保为三档保险。
2.参保人/参保公司未中断缴交医疗保险费。
报销标准
门诊大病待遇深圳基本医疗保险三档大病待遇


1.参保人申请享受门诊大病待遇的,应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定,经市社会保险机构核准后,凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。


2.参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自深圳市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。


3.享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:
①连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;
②连续参保时间满12个月未满36个月的,支付比例为75%;
③连续参保时间满36个月的,支付比例为90%。


4.参保人因病情需要发生的普通门诊输血费,基本医疗保险二档由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。门诊医疗费用报销深圳基本医疗保险三档杜康中心门诊医疗费用报销规定


1.基本医疗保险三档参保人在深圳市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:
①属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;
②属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。


2.参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。


3.社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险三档人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。住院医疗费用报销深圳基本医疗保险三档住院医疗费用报销规定


1.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。


2.起付线按照医院级别设定:
①市内一级以下医院为100元
②二级医院为200元
③三级医院为300元
④市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元
⑤未按规定办理转诊或备案的为1000元。
注意:参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。


3.参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:
基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。


4.参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:
①属于国产材料的,按实际价格的90%支付;
②属于进口材料的,按实际价格的60%支付。住院床位费报销深圳基本医疗保险三档住院床位费报销规定


参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:
基本医疗保险三档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。不予报销范围参保人因下列情形之一发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:


1.除新《深圳市社会医疗保险办法》第四十七条、第四十八条规定情形外自购药品的;
2.应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的;
3.应当由第三人负担的;
4.应当由公共卫生负担的;
5.到国外、港、澳、台就医的;
6.国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。
儿童医疗保险报销

  【报销范围】:住院、大病门诊

  【起付标准】:300-600元

  【最高报销】:20万元

  【基本医疗】:基本医疗费用在5000元以内的,基金支付80%;5000元以上10000以下的,基金支付85%;10000元以上基金支付90%。

  【注意事项】:少儿医疗保险最高报销并与连续参加少儿医疗保险的时间挂钩,连续参加少儿保险4年以上的,基金年度最高支付限额为20万元,不满四年的按照参保时间支付最高限额逐层递减。

  报销比例

  职工、居民、农民工报销比例对照表

参保项目 住院起付线 住院报销比例 门诊 划入个人帐户比例
综合医疗 一级医院100元
二级医院200元
三级医院300元
市外医院400元 在职90%
退休95% 个人帐户支付。社康中心药品和诊疗项目的费用70%个人帐户支付,30%统筹基金支付。个人帐户不足支付的,超社平工资5%以上部分,由统筹基金支付70%(70岁以上报80% 在职5%—5.6%
退休8.05%
住院医疗 在职90%
退休95% 甲类药记帐80%
乙类药记帐60%
一个医保年度在绑定社康门诊费用最高额度800元 无

农民工 在职76%
退休95% 无

  【补充说明】:

  1、使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料,以及进行人工器官的安装和置换,由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%;

  2、慢性肾功能衰竭在门诊做透析,器官移植后在门诊用抗排斥药,恶性肿瘤在门诊化疗、放疗、介入治疗或核素治疗的基本医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付90%。

  3、门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%;

  4、连续缴费与报销比例挂钩,参保人连续参保2年后,报销比例增加到71%,连续参保4年后,报销比例增加到72%,以此类推。

  地方补充医疗保险最高报销标准

连续参保时间 基本医保最高支付限额
(按2011年度在岗职工年均
工资5.5万元的倍数计算) 地方补充最高支付限额 合计
不满半年 1倍: 5.5万 不享受 5.5万
满半年不满1年 2倍:11万 5万元 11+5=16万
满1年不满2年  3倍:16.5万 10万元 16.5+10=26.5万
满2年不满3年 4倍:22万 15万元 22+15=37万
满3年不满6年  5倍:27.5万 20万元 20+27.5=47.5万
满6年以上 6倍:33万 不设最高支付限额 不设支付限额

  【说明】:停保超过3个月重新参保时,按新的连续参保年限来计算当年医保年度内统筹基金的封顶线,但不影响累计年限的计算;

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