云南人保健康创结合型医疗健康险样本

　　
　　结合型医疗健康保险是指由政府部门提供政策支持和业务平台，由商业保险公司按商业化模式运作的健康险业务。而人保健康云南分公司通过争取政府有关部门支持，经过近两年的试点实践，打造出了一个以结合型医疗健康险带动商业医疗健康险发展的成功样本。

　
　　截至今年10月，云南人保健康承保的大病补充医疗保险保费收入达到9709.74万元，占全省大病补充医疗险市场的37.67%，实现了结合型业务在云南省的重大突破。

 
　　据了解，近年来，在人口近4259万、GDP约2965亿元的云南省，结合型医疗健康险的市场参与主体逐年递增。今年参与竞争的保险公司由原来的3家增至5家，其中昆明市的大病补充医疗险业务由原来的2家增至4家公司共保。而竞争的加剧使得个别公司为了抢夺市场份额不计成本超低报价，导致市场运营成本增加，面临日益增大的经营亏损压力。

  
　　“结合型业务具有涉及面广、承保人数多、出险概率高、服务质量要求高等突出特点，竞争主要取决于专业化的风险管控能力和服务优势。” 据云南人保健康副总经理郑杰介绍，在近两年的试点过程中，该公司建立的医疗费用“先审后付”制、异地就医转诊管理制度、授权巡查住院情况等手段，实现了风险的有效管控，服务时效得以提升，增强了人保健康在结合型市场的竞争力和影响力。

   
　　这其中，与政府相关部门建立以“风险控制前移”为特点的风险管理模式，是云南人保健康成功运作结合型业务的关键。

   
　　“医疗费用实行‘先审后付’制，即医院必须先行垫付参保病人医疗费用，保险公司对医疗费用进行审核后，与医院进行结算，这样就把诊疗费用风险的控制关口前移，改变了保险公司的被动局面。”郑杰表示，通过联手医保中心，借助后者作为政府部门对定点医疗服务机构具有较强管控能力的优势，医疗费用“先审后付”制可以实现层层把关控制风险。

　　
　　据了解，由于多种原因，医疗机构对保险公司调查参保人员住院情况往往采取抵制态度。而经医保中心授权，云南人保健康获得了对病患住院情况进行巡查的权利，并在公司内部、医保中心和医保分中心建立了三级审核和合议制度，借助政府的行政力量，将审核方式从简单的医疗费用审核升级到抽调病历审核。通过对诊疗过程的全程介入，取得了第一手医疗资料，及时发现问题并干预不合理诊疗，从源头上控制了造假行为。

　　与此同时，根据当地业务需要和地区分布特点，云南人保健康组建了一支由临床医学专业人员组成的36人的审核队伍，在近一年半的时间里，就审核规范了数百条医院的不合理收费项目，检查出近400万元的不合理费用。

　　
　　此外，该公司通过参与医保中心信息系统建设，与后者建立起了信息平台和数据分析系统共享制度，进一步完善了自身的信息系统，实现了治疗情况的全程监控，从而达到了对重特大病进行风险预警，并就超标准医疗费用及时提醒审核人员的目的。

　　
　　有关专家认为，结合型医疗健康险是一种通过对医疗费用进行监督和控制，以达到有效降低医疗费用、减少医疗浪费目的的控制型模式。政府只需要出台相关的政策法规和建立医疗费用纠纷仲裁机构，就可以委托商业保险公司运作，并不需要对现行的医疗制度进行太大的调整，可操作性比较强，便于大范围推广运用，是我国当前比较适合的一种模式。

　　
　　不过，由于结合型医疗健康险主要受四个因素的影响，即市场同业竞争、政策波动性、经济发展水平导致政策差异性、以及医保中心与医疗机构的关系。因此，在地区经济发展水平不均衡的情况下，容易出现缴费标准、赔付限额、赔付标准和信息系统的不统一，这对商业保险公司的运作是一个巨大的挑战。同时，由于结合型健康险的运作过程中政府部门制定并调整医保政策的特性，决定了其政策性风险的不可避免，商业保险公司对此往往难以控制。

　　
　　“只有通过专业化、规模化的运作才能提高保险企业的服务品质。同时，也有助于发现现行的政策不足，间接影响政策的制定和调整，进一步降低政策性风险”。人保健康结合市场部有关人士说。