南京市城镇社会基本医疗保险办法政策解读

　　问：市政府265号令出台的目的、意义？

　　答：我市2000年根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，颁布了《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发[2000]259号），自2001年起建立了城镇职工基本医疗保险制度。我市基本医疗保险制度建立以来，所面临的形势已经发生较大调整变化。基本医疗保险制度在发展过程中也暴露出一些亟待解决的问题：

　　一是党的十七大提出了“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”的要求，市十二次党代会也明确要求“不断扩大社会保障覆盖面，将五大基本保险覆盖面拓展到城镇各类企业职工，拓展到个体工商户等广大劳动者。建立健全多层次医疗保障体系，把保障范围扩大到所有城镇居民。”目前我市基本医疗保险制度覆盖范围已经从启动初期单一的城镇职工扩大到城镇各类人员，包括城镇灵活就业人员、城镇居民和农民工，而259号文件的覆盖范围仅仅局限于城镇职工，已经不能适应我市医疗保险工作发展形势需要。

　　二是随着参保覆盖面的扩大和基金收支总量的逐年增加，基金监管的要求越来越高，259号文件中规定的原有的基金监管力度和措施需要进一步强化。此外，医疗保险运行过程中骗保现象时有发生，但259号文件属规范性文件，无法设定行政处罚，医疗保险监督检查和处罚缺乏执法依据，不能有效履行防范风险的职能。

　　三是在社会保障各险种中，工伤、生育、失业等险种均已先后进行立法，制定了政府规章，而医疗保险仍然是政府规范性文件。

　　我市原有的259号文件已经不能适应社会经济发展对城镇社会基本医疗保险管理工作的要求，升格为政府规章更有利于城镇社会保险的发展。

　　问：城镇社会基本医疗保险包括哪些？

　　答：城镇社会基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工大病医疗保险和补充医疗保险。

　　问：城镇职工基本医疗保险的参保范围包括哪些？

　　答：城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位、社会团体及其从业人员（含单位退休退职人员、1～6级退役残疾军人），以及灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。国家机关、事业单位参加城镇职工基本医疗保险，按照国家和省有关规定执行。

　　问：城镇职工基本医疗保险的参保费率是多少？

　　答：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。用人单位按在职职工工资总额的9%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴费。

　　灵活就业人员按本市上年度在岗职工平均工资的11%按月缴费。

　　参加城镇职工基本医疗保险的人员，应当同时参加大病医疗救助。大病医疗救助费由参保人员（含退休、退职人员）个人每月按10元标准缴纳。

　　问：城镇职工基本医疗保险参保还有什么规定？

　　答：用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险，应当按规定为参保人员缴纳一次性启动资金。一次性启动资金全额划入参保人员个人帐户。

　　退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位，参加城镇职工基本医疗保险时应当按规定缴纳一次性基本医疗保险调节资金。

　　用人单位参保前因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员（根据国家有关规定从事特殊工种提前退休的人员除外），用人单位应按规定为其一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费至法定退休年龄。

　　参保后退休的人员，其在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限男不满30年、女不满25年的，灵活就业人员实际连续缴费年限不满10年的，在办理退休手续时，用人单位或参保人员个人应当按规定一次性补足所差年份的城镇职工基本医疗保险费。

　　问：城镇职工基本医疗保险基金由什么组成？

　　答：城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成：

　　统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后剩余部分以及滞纳金、利息、财政补贴、一次性调节金和其他收入。

　　个人帐户包括参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、统筹基金中划入的部分、一次性启动资金、利息和其他收入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　统筹基金分别按在职职工本人缴费基数和退休（职）人员本人上年度月平均养老金的一定比例按月划入参保人员个人帐户。退休（职）人员个人帐户低于最低划帐额的，其差额部分由统筹基金按月补足。

　　问：城镇职工基本医疗保险待遇情况？

　　答：城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：

　　1、普通门诊费用由个人帐户或个人支付；

　　2、门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助；

　　3、门诊特定项目费用按规定比例支付；

　　4、门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助；

　　5、住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付；

　　6、家庭病床费用实行限额补助；

　　7、其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

　　问：参加城镇职工基本医疗保险用人单位或灵活就业人员中断或未足额缴费如何处理？

　　答：用人单位参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其参保人员（包括退休、退职人员）的基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；用人单位在三个月内补足欠费的，从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，补划个人帐户，欠费期间发生的医疗费用按规定支付；欠费超过三个月以上的，用人单位在按规定补缴后，可恢复参保人员待遇享受资格，补记个人帐户，缴费年限连续计算，但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

　　灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费，自次月起暂停其基本医疗保险待遇，并中止向个人帐户划帐；在三个月内补足欠费的，补划个人帐户，缴费年限连续计算，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇；欠费超过三个月再次缴费的，必须连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇，实际连续缴费年限重新计算。灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

　　问：城镇居民基本医疗保险的参保范围？

　　答：具有本市城镇户籍的下列人员，应当参加城镇居民基本医疗保险：

　　1、未享受城镇职工基本医疗保险，男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民；

　　2、年满16周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的城镇居民；

　　3、各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；

　　4、非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区中小学借读且其父母一方已参加本统筹地区社会保险的；

　　5、市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。

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