南京市城镇职工生育保险办法政策解读

　　问：我市城镇职工生育保险参保范围是什么？

　　答：我市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织及其职工或雇工均可参加城镇职工生育保险。

　　部、省属和外地驻宁企业及其职工应按照属地管理原则参加本市城镇职工生育保险。

　　在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相对集中的方式参加本市城镇职工生育保险。

　　问：生育保险的缴费费率是多少？

　　答：生育保险由用人单位按上年度全部职工缴费工资基数的0.8%缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

　　问：职工享受生育保险的条件？

　　答：有两个条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定生育或者实施计划生育手术；

　　2、参加生育保险并足额缴纳生育保险费的城镇职工（指分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满10个月）。

　　问：参保职工可以享受哪些生育保险待遇？

　　答：我们将参保职工分为五类人群，指女职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工、男职工，他们的待遇分别是：

　　1、女职工生育保险待遇包括门诊产前（指怀孕后自建《孕产妇保健册》起到分娩前）检查、分娩、生育并发症、计划生育手术等发生的医疗费用和一次性营养补助费、生育津贴。

　　2、参保男职工配偶为无业人员的，生育保险待遇包括门诊产前检查、分娩、流（引）产手术发生的医疗费用。

　　3、参保女职工失业后，在领取失业救济金期间（以《就业登记证》核定时间为准）的生育保险待遇包括门诊产前检查、生育、计划生育手术医疗费用及一次性营养补助费。

　　4、参保女职工退休后的生育保险待遇包括取出宫内节育器、流（引）产手术发生的医疗费用。

　　5、参保男职工生育保险待遇主要指计划生育手术发生的医疗费用。

　　问：生育保险用药和医疗服务范围是什么？

　　答：生育保险用药和医疗服务范围，由劳动保障行政部门参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务范围调整制定。

　　问：职工生育或计划生育发生的医疗费用具体如何支付？

　　答：参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。

　　1、门诊产前检查费用，由基金按规定支付。

　　2、分娩及分娩并发症发生的医疗费用：

　　顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付；

　　顺产2001—4000元、助娩产2201—4500元、剖宫产3501—6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%；

　　顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担55%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担45%。

　　3、产前及产后4个月内因生育并发症住院治疗发生的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10%；在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。

　　4、职工放置（取出）宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产、输卵（精）管绝育及复通手术等计划生育手术费用，由基金支付。

　　5、男职工配偶产前检查及分娩、流（引）产费用基金按照生育保险规定标准的50%支付。

　　问：一次性营养补助费如何支付？

　　答：符合国家规定享受3个月及以上产假的女职工，由基金按照本市上年度职工平均工资的2%支付一次性营养补助费。新政策较原先的1%提高了一个百分点。

　　问：生育津贴如何支付？

　　答：生育津贴以女职工分娩或流（引）产前12个月本人平均缴费基数为标准（参保满10个月不足12个月的，以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准），按照人口计生部门规定的产假天数支付。已享受过晚育津贴的，不再重复享受。流（引）产津贴按早期妊娠流产20天、中期妊娠流（引）产42天的标准支付。用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。

　　问：生育津贴如何申领？

　　答：女职工分娩或流（引）产后，凭《社会保障卡》、结婚证、独生子女证（或《批准再生育一个孩子生育证》）原件，由用人单位到本统筹地区医疗保险经办机构办理生育津贴申领手续。生育津贴从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。

　　问：用人单位欠费或未足额缴费，有没有生育保险待遇？

　　答：因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付。

　　问：哪些情形下发生的生育保险医疗费用，生育保险基金不予支付？

　　答：有6种情况：

　　1、就医时未按规定使用《社会保障卡》；

　　2、非本市生育保险定点医疗机构就诊（抢救除外）；

　　3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术；

　　4、治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等；

　　5、计划生育手术并发症；

　　6、新生儿的医疗费用。

　　问：哪些情形下发生的生育保险医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，生育保险基金不予支付？

　　答：1、违反国家、省、市计划生育政策规定；

　　2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的；

　　3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的；

　　4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的；

　　5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

　　问：生育保险实行定点医疗吗？职工如何就医？

　　答：生育保险实行定点医疗，参保职工凭本人的《社会保障卡》、结婚证原件到本人选定的定点医疗机构就医。

　　参保职工凭本人的《社会保障卡》、结婚证原件和社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明（男职工配偶另需携带女方的《就业登记证》或街道、乡镇出具的无业证明）到本人选择的生育保险定点医疗机构办理确定定点手续。参保职工限选1—2家定点医疗机构，一经选定不得随意变更。

　　需产前检查、分娩或实施中期妊娠流（引）产手术的职工及男职工配偶，在生育保险定点医疗机构中限选2家作为本人的定点医疗机构，一家为孕前期（妊娠24周内）建《孕产妇保健册（卡）》及早期检查医院，一家为孕后期本人检查及分娩医院。女职工产前或产后因生育并发症需住院的，必须在其中一家就医。

　　需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育及复通手术的职工，在生育保险定点医疗机构中限选1家作为本人的定点医疗机构。

　　问：哪些情形下可以作零星报销？

　　答：下列情形时，可采取零星报销方式按定额结算。用人单位携带职工的《社会保障卡》、结婚证、独生子女证（或《批准再生育一个孩子生育证》）、街道（乡镇）出具的无业证明和出院小结、医药费用明细清单、住院票据原件等材料，在规定时间内到统筹地区经办机构办理相关手续：

　　1、男职工配偶发生的产前检查及分娩、流（引）产费用；

　　2、单位欠费期间发生的产前检查、分娩及计划生育手术费用；

　　3、职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的；

　　4、异地分娩或实施计划生育手术的；

　　5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术的；

　　6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流（引）产手术的。

　　问：参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理？

　　答：参保职工将《社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院或提供虚假医疗票据处方及费用单据的；用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的；定点医疗机构未认真查验《社会保障卡》，将非参保对象的医疗费用列入生育保险支付范围的，相关医疗费用基金不予支付，违规金额较大或情节较为严重的，按《劳动保障监察条例》规定处理。

　　问：生育保险新政策何时实施？

　　答：生育保险新政策从2008年6月1日起实施。6月1日前发生的生育及计划生育费用，仍按原办法处理。