2022年基本医疗保险异地就医登记表

江苏省符合长期驻外条件的参保人员，应持本人的省统一标准的社会保障卡，并填写，至参保地经办机构办理手续。基本医疗保险异地就医登记表样本如下。

基本医疗保险异地就医登记表

姓名

性别

出生日期

参保类别

职工医保□　　居民医保□　　新农合□

异地类别

退休异地安置□　　异地工作(学习）□　　异地长期居住□　　其他□

证件类型

证件号码

异地就医

城市名称

本人手机

或宅电

异地就医

城市邮编

紧急联络人

手机

异地住址

单位名称

参保地经办机构意见

签章： 日期： 年 月 日　　

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