首 页社保查询社保政策教育
当前位置:保险知识网社保政策甘肃兰州兰州生育保险政策,兰州市生育保险报销条件,兰州生育报销材料

2021-2022年跨省异地就医申请表(下载模板)

减小字体 增大字体 时间:2021-09-07 15:26:09  来源:甘肃社保网


《异地就医申请表》去哪里下载?跨省异地就医如何办理?提醒,跨省异地就医需要先办理申请。本文提供详细的跨省异地就医申请表模板。

表1 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单

XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单

 

患者姓名


身份证号


















医疗机构名称


住院号


主要诊断
















单位:元














入院日期


出院日期


住院天数 共  X 天


结账日期

(保留两位小数)


























项目

金额

项目

金额


项目


金额

项目

金额













床位费


中草药费



手术费



药事服务费














西药费


化验费



检查费



护理费













中成药费


治疗费


卫生材料费




其他住院费














总费用


可补费用



不可补费用


累计补偿













单病种可补费用


单病种补偿费用


大病可补费用


大病补偿费用



直报金额(小写)


直报金额(大写)








起付线













自付金额(小写)


自付金额(大写)








封顶线













患者地址










联系电话
























医院经办人


医疗机构经办科室



日期


患者/家属签字
















 

 


注:按照财政部卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知规定,将结算单的项目分为:床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中成药费、中草药费、药事服务费、一般诊疗费、其他住院费。


表2 跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明

省 (参合地)新型农村合作医疗跨省出院未享受即时结报服务说明表

患者姓名



身份证号


住院号









入院日期



出院日期


住院天数









医疗机构名称














主要诊断

















未享受即时结报服务原因








1.患者证明材材不全;





2.医院结报网络不通;





3.其他原因_______________





 

 

 

 

 

 

 

 

 

医院医疗保险办公室(公章)

 

年          月             日

医疗机构垫付资金申请材料

表3 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请单

XX  医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请单

 

医疗机构名称(盖章):





所属期:2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx

补偿项目


补偿人次

总费用(元)

可补偿费用(元)

实际补偿金额(元)









住院补偿
















住院分级(定额补偿)
















重大疾病补偿
















总计
















本月申请结算资金


¥:


大写:











本次拨付资金


¥:


大写:










单位账户名称













开户银行














账号













制表人:





单位负责人(账务负责人):


表4 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表

XX  医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表

 

医疗机构名称(盖章):



所属期:   2017-xx-xx  —— 2017-xx-xx

患者所在省份

补偿人次

总费用(元)

可补偿费用(元)

实际补偿金额(元)






省 1





省 2





省 3





省 4





省 5





省 6





省 7





省 N





总计










制表人:



单位负责人(财务负责人):


表5 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用及补偿明细表

XX  医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用及补偿明细表

 

医疗机构名称(盖章):



所属期:2017-xx-xx

—— 2017-xx-xx




单位:元

序号

姓名

身份证号码

省(区、

统筹地区

疾病名称

入院

出院时


住院天

总费用

可补费

实际金

联系

行政区划




市)



时间



电话

















1






























2















3















N















合计






























填报人:


联系电话:






制表时间:






社保政策评论评论内容只代表网友观点,与本站立场无关!

   评论摘要(共 0 条,得分 0 分,平均 0 分)

免责声明:本站信息来自网络收集,仅供参考,如果有错误请反馈给我们及时更正,本站不提供任何保证,亦不承但任何法律责任,谢谢您的合作。
版权所有:丢丢网 Copyright © 2011-2021 All Rights Reserved .