2021-2022年跨省异地就医申请表(下载模板)
《异地就医申请表》去哪里下载?跨省异地就医如何办理?提醒,跨省异地就医需要先办理申请。本文提供详细的跨省异地就医申请表模板。
表1 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单
XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用结算单
患者姓名 | 身份证号 | 年 | 龄 | |||||||||
医疗机构名称 | 住院号 | 主要诊断 | ||||||||||
单位:元 | ||||||||||||
入院日期 | 出院日期 | 住院天数 共 X 天 | 结账日期 | (保留两位小数) | ||||||||
项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | |||||
床位费 | 中草药费 | 手术费 | 药事服务费 | |||||||||
西药费 | 化验费 | 检查费 | 护理费 | |||||||||
中成药费 | 治疗费 | 卫生材料费 | 其他住院费 | |||||||||
总费用 | 可补费用 | 不可补费用 | 累计补偿 | |||||||||
单病种可补费用 | 单病种补偿费用 | 大病可补费用 | 大病补偿费用 | |||||||||
直报金额(小写) | 直报金额(大写) | 起付线 | ||||||||||
自付金额(小写) | 自付金额(大写) | 封顶线 | ||||||||||
患者地址 | 联系电话 | |||||||||||
医院经办人 | 医疗机构经办科室 | 日期 | 患者/家属签字 | |||||||||
注:按照财政部卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知规定,将结算单的项目分为:床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中成药费、中草药费、药事服务费、一般诊疗费、其他住院费。
表2 跨省就医转诊患者出院未享受即时结报服务说明
省 (参合地)新型农村合作医疗跨省出院未享受即时结报服务说明表
患者姓名 | 身份证号 | 住院号 | ||||
入院日期 | 出院日期 | 住院天数 | ||||
医疗机构名称 | ||||||
主要诊断 | ||||||
未享受即时结报服务原因 | ||||||
1.患者证明材材不全; | ||||||
2.医院结报网络不通; | ||||||
3.其他原因_______________ |
医院医疗保险办公室(公章)
年 月 日
医疗机构垫付资金申请材料
表3 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请单
XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请单
医疗机构名称(盖章): | 所属期:2017-xx-xx —— 2017-xx-xx | ||||||
补偿项目 | 补偿人次 | 总费用(元) | 可补偿费用(元) | 实际补偿金额(元) | |||
住院补偿 | |||||||
住院分级(定额补偿) | |||||||
重大疾病补偿 | |||||||
总计 | |||||||
本月申请结算资金 | ¥: | 大写: | |||||
本次拨付资金 | ¥: | 大写: | |||||
单位账户名称 | |||||||
开户银行 | |||||||
账号 | |||||||
制表人: | 单位负责人(账务负责人): |
表4 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表
XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表
医疗机构名称(盖章): | 所属期: 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx | |||
患者所在省份 | 补偿人次 | 总费用(元) | 可补偿费用(元) | 实际补偿金额(元) |
省 1 | ||||
省 2 | ||||
省 3 | ||||
省 4 | ||||
省 5 | ||||
省 6 | ||||
省 7 | ||||
省 N | ||||
总计 | ||||
制表人: | 单位负责人(财务负责人): |
表5 XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用及补偿明细表
XX 医院城乡居民基本医疗保险(新农合)跨省就医结报住院费用及补偿明细表
医疗机构名称(盖章): | 所属期:2017-xx-xx | —— 2017-xx-xx | 单位:元 | |||||||||||
序号 | 姓名 | 身份证号码 | 省(区、 | 统筹地区 | 疾病名称 | 入院 | 出院时 | 住院天 | 总费用 | 可补费 | 实际金 | 联系 | 行政区划 | |
市) | 时间 | 间 | 数 | 用 | 额 | 电话 | ||||||||
1 | ||||||||||||||
2 | ||||||||||||||
3 | ||||||||||||||
N | ||||||||||||||
合计 | ||||||||||||||
填报人: | 联系电话: | 制表时间: |