2021-2022年济宁医保报销比例、政策、条件、范围

2021-2022年济宁医保报销比例、政策、条件、范围

下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）在境外就医的医疗费用；

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用；

（六）因医疗事故发生的医疗费用；

（七）各种健康体检发生的医疗费用；

（八）无有效原始收费票据的医疗费用；

（九）其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。

济宁医疗保险报销比例

城镇居民

一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元，大病保险待遇最高支付限额为30万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为65万元。

（一）起付标准：

在一、二、三级医疗机构住院，基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元；在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元；住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理；未定级别的民营协议管理医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准。

（二）支付比例：

1．成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%；

2．在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；

3．在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，支付比例提高10%；

4．住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，支付比例为90%；

5．学生和其他未成年人住院发生的医疗费用，在成年居民支付比例的基础上提高5%；

6．无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

7．在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。

门诊慢性病医疗待遇

起付标准：一个年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

城镇职工

基本医疗待遇。一、二、三级医院的住院医疗费医保基金起付标准分别为400元、500元、600元，在职职工统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%，退休人员比在职职工分别提高5个百分点。门诊慢性病种45种分为甲乙两类，一个自然年度内统筹基金起付标准为1000元，甲类病种支付85%、乙类病种支付75%。

支付限额。参加基本医疗保险的职工，在一个自然年度内，由基本医疗保险统筹基金支付门诊慢性病和住院费用的最高限额由8万元提高到10万元。

大病医疗待遇

在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工大病医疗保险基金支付90%，支付限额由17万元提高到35万元。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金和职工大病医疗保险基金支付医疗费用最高限额由25万元提高到45万元。