2021-2022年荆州医保报销比例、政策、条件、范围

为规范参保人员按时缴费，《实施办法》规定：新参保人员(包括用人单位新增人员和灵活就业人员首次参保)从参保缴费次日起享受待遇;中断缴费人员续保时，已补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费次日起享受待遇;中断缴费3个月及以上(含异地职工医疗保险转入年限)的人员续保时，未补缴中断缴费期间医疗保险费的，从续保缴费之日起延迟3个月开始享受待遇，延迟时间不跨年执行。

【荆州市医疗保险待遇】

1、职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，分别核算，不得互相挤占。统筹基金用于支付参保人员门诊统筹、住院基本医疗费用、大病保险资金和风险调剂金等;个人账户的使用范围按国家、省有关规定执行。

2、职工基本医疗保险执行国家和湖北省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

3、职工基本医疗保险待遇包括个人账户待遇、门诊统筹待遇和住院待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊重症慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇和意外伤害住院待遇。

4、门诊重症慢性病待遇。门诊重症慢性病分为普通门诊重症慢性病和特殊门诊重症慢性病。普通门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，统筹基金报销70%;特殊门诊重症慢性病对象发生的门诊基本医疗费用，统筹基金报销90%。

经鉴定的门诊重症慢性病实行定点、定药、定量、限额管理。病种范围、限额标准、鉴定标准等由市人社部门另行制定具体管理办法，报市人民政府备案。

5、住院待遇。参保人员因疾病和意外伤害住院发生符合规定的医疗费用，按以下规定由统筹基金报销：

(1)住院起付标准。起付标准以内的医疗费用，由参保人员个人承担。具体标准为：荆州市内一级医院300元，二级医院800元，三级医院1200元;荆州市外医院1800元。

重性精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线，恶性肿瘤参保患者因放化疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

(2)住院报销比例。参保人员住院政策范围内的基本医疗费用按以下标准报销：

甲类基本医疗费用报销比例：三级医院统筹基金报销85%，二级医院统筹基金报销90%，一级医院统筹基金报销95%。

乙类基本医疗费用(含医用材料)统筹基金报销75%。单次住院医用材料费用统筹基金最高报销限额6万元，超出部分基本医疗保险基金不予报销。

转诊异地(荆州市外)住院治疗的基本医疗费用，个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销。未按规定办理转诊异地就医住院治疗的基本医疗费用，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。职工异地工作、因公出差急诊在工作地或出差地住院按我市同等级医院待遇标准执行。异地居住退休人员在居住地住院的，个人先自付5%后再按我市同等级医院待遇标准执行。

(3)当年发生的基本医疗费用报销截止时间原则上不得超过次年的3月。

(4)高等级医院按低等级医院收费标准收费的，经与医疗保险经办机构签订医疗服务协议后可对应执行低等级医院住院医疗待遇政策。

(5)根据职工基本医疗保险基金运行情况、不同等级医院的次均住院医疗费用的变化情况和参保人员负担情况等因素，市人社部门会同市财政部门适时调整不同等级医院政策范围内基本医疗费用的起付标准、报销比例和医用材料报销限额，报市人民政府同意后执行。

6、参保人员门诊发生的乙类基本医疗费用按甲类基本医疗费用报销标准报销。参保人员门诊和住院紧急抢救所使用医保目录外的药品，按乙类基本医疗费用处理，并按职工基本医疗保险规定的门诊和住院医疗待遇执行。

7、职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。

8、 大病保险待遇。参保职工的大病保险由职工基本医保保险管理部门为其购买，参保人员个人无需另外缴费。大病保险的保障范围主要是参保人员住院和特殊门诊重症慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过1.2万元以上的部分。大病保险由大病保险承保机构按规定另外给予赔付。

大病保险的具体赔付标准为：1.2万元～3万元(含)赔付55%;3万元～10万元(含)赔付65%;10万元以上赔付75%。

注意：

职工不得同时参加职工和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受职工和城乡居民基本医疗保险待遇。