南京少儿医保报销范围及报销方式、条件

南京少儿医保报销范围及报销方式、条件
    　为实现“人人享受医疗保障”，记者从南京市劳动部门获悉，南京市全民医保方案将于上半年正式出台，少年儿童每月只需缴纳10元钱的医疗保险费，最多可以报销10万元门诊大病和住院费用。

　　每月缴10元最高报10万

　　据了解，“居民医保”保障对象为该市城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险参保范围以外的人群，具体分为：一类是城镇居民、征地人员（统称“城镇居民”），另一类是18周岁以下的少年儿童、全日制在校大学生（统称“少年儿童”）。“少年儿童”参保缴费标准为10元／月。“少年儿童”参保人员门诊大病的病种包括白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、肾移植后抗排斥治疗。在一个自然年度内，这类参保人门诊大病和住院医疗费用的基金最高支付限额为10万元，对起付线以上、最高支付限额内的医疗费用，根据其费用段，医保基金支付50％—80％。根据相关工作安排，该市居民医保将优先纳入城镇范围内年老或重症残疾的困难居民，再用2—3年时间，逐步将18周岁以下少年儿童、在校大学生、征地人员纳入。

　　缴费标准与待遇水平挂钩

　　对于生活无来源的鳏寡孤独人员；持有《中华人民共和国残疾证》已完全或大部分丧失劳动能力的重残疾人员；该市城镇范围内最低生活保障线以下人员；老征地人员等四类人员，可享受部分财政补贴，缴费实行个人（家庭）缴费、企业部分分担和财政投入相结合的方式，同时鼓励社会捐助。参保人员则可在2—3档缴费标准中自行选择，月缴费在20元到40元之间，缴费水平越高，待遇水平相应也越高。门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗，及肾移植手术后的抗排斥治疗。一个自然年内，参保人符合规定的门诊大病和住院的医疗费用，医保基金最高支付限额为4万—10万元。两者之间的医疗费用，根据费用段，医保基金分别支付50％—75％。

　　居民医保不建个人账户

　　按照“全民医保”的设计原则，城镇非职工参保人员将不建立个人账户。在现行的城镇职工医保制度中，由参保者缴纳的部分均进入“个人账户”，可以用于在医保定点药店购买药品，而由雇主或单位缴纳的部分则进入统筹账户，用于住院医疗费用的支出。参保者可以用个人账户的钱在药店或医院随便买东西，甚至能在超市里消费。取消个人账户后，参保居民发生普通门诊、购药费用要自行解决，如发生住院费用，再按规定比例报销。但对于部分特殊参保人，如需要定期看门诊、买药的慢性病人，需要定期治疗的重症患者，也将有一定报销份额。

南京市从2007年7月开始实行城镇居民医疗保险制度，截至今年3月，已有129。16万人参保，覆盖面达91。2%。而余下的8。8%近13万人中，有5万是城镇户口学生儿童（16岁以下在校生和婴幼儿）。

　　每天都有家长要求补办参保

　　今年16岁的王红出生后就遭父母遗弃，由养父抚养长大。养父身患多种疾病，无法正常工作，他和王红一直靠低保勉强维持生活。去年12月，王红忽然感到头痛、头晕，在省人民医院被确诊为脑肿瘤，今年1月经手术治疗后出院，医药费共花了9。8万元。这么一大笔钱，王红的养父根本无法支付。幸亏2007年，王红在玄武区劳动保障部门的帮助下，参加了我市居民医保。按照规定，医保基金为她支付了5。4万元，为王红一家减轻了一大半的医疗费负担。其余应由个人承担的4万余元费用，玄武区通过捐款、民政大重病救助等多种途径，帮她全额承担。

　　南京市玄武区劳动和社会保障局社会保险所副所长赵洪颜介绍，王红的医保报销比较好办，只要简单的手续，医保基金支付的金额很快就能到她手中。而平时，所里几乎每天都能遇到要求给孩子补办居民医保参保手续的家长。“孩子生了病，花了医药费，家长才想起来要参保，但往往已经晚了。”赵洪颜说。

　　据介绍，目前南京市居民医保的参保时间是每年11月和12月，如果这段时间没有缴费或者续保，那么次年就不能享受居民医保待遇。“现在政策有所放宽，缴费时间一般可延迟到次年3月。但过了3月还没参保，如果生病则只能等到11月缴费参保后，才能享受报销待遇，这期间所产生的医疗费用，只能自掏腰包。”赵洪颜说。

　　5万城镇户口学生儿童没有医保

　　据市医保中心统计，截至今年3月，南京市居民医保参保人数为129。16万人，覆盖面达91。2%。

　南京市医保中心主任王福华说，这129。16万人中包括我市农村居民参保新农合的65万人、单位提供公费医疗等其他保障形式的20万人、城镇居民医保缴费参保人员近45万人。余下8。8%，意味着还有近13万人没有任何医疗保障，其中5万是学生儿童。

　　“这5万孩子自己没有收入，父母单位也不提供医疗报销，他们生了病只能靠父母支付医药费，其实他们是最需要参保的人。”王福华说。

　　据了解，目前南京市学生儿童参加居民医保的缴费标准并不高，每年个人缴费100元，政府补助50元。既然缴费不多，为什么仍有5万人没有参保？

　　根据统计，退休人员住院大病的发病率约为20%，在职人员为4%，学生儿童最低，只有1%。“学生儿童生大病的几率小，家长给孩子参保的意识不高。”王福华说。

　　但学生家长对居民医保也有自己的看法。市民沈海文的孩子正在上二年级，她说：“虽然缴费不多，但报销也不高。看小病，门诊医药费只有300元以内的部分能报40%，也就是说交100元，一年门诊费最多报120元，并不合算，如果孩子不生病，这100元就白交了。而万一孩子真生了大病，医保最多只能支付8万元，也不够看。”

　　住院报销比例

　　今年将达60%

　　王福华介绍，南京市居民医保2007年刚起步，和职工医保看大病上不封顶的政策相比，居民医保待遇确实不高。但随着医保政策进一步完善，待遇也将逐步提高。

　今年，省劳动和社会保障厅发布了《关于提高基本医疗保险生育保险待遇保障水平的意见》。省医保中心主任胡大洋表示，今年我省城镇居民医保的待遇保障水平将进一步提高，住院报销比例争取达到60％。

　　同时要建立医疗费用二次补偿机制，重点帮扶个人医疗负担重的参保居民。“到年底时，根据基金结余的多少，对那些生大病、个人负担很重的参保居民，把第一次报销后个人承担的医疗费，再按一定比例报销一部分，进一步降低个人负担。”胡大洋说，目前镇江居民医保已先行试点“二次结报”，人均住院费用结报率提高到62。52%，个人得到的最高补偿额为9。6万元。

　　王福华说：“通过这些措施逐步完善居民医保政策，争取今年我市居民医保覆盖率达到95%。”