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2017怀化城镇职工医保报销标准,2017年怀化城乡居民医疗保险报销比例

减小字体 增大字体 时间:2017-03-23 22:24:24


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保报销标准2017。
为完善我市基本医疗保险制度,保障患有特殊病种参保人员的基本医疗需求,减轻个人负担,降低医疗费用,根据湖南省原劳动保障厅《关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法(试行)》的通知(湘劳社发[2003]208号)文件精神,在广泛征求专家意见的基础上,根据怀化市的实际情况,就基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理作如下规定:

一、 组织管理机构。

成立以医学专家为主,有人力资源和社会保障等有关部门组成的基本医疗保险特殊病种专家鉴定委员会(以下简称专家委员会)。下设办公室(办公室设在人力资源和社会保障部门),其主要职责是:

(一) 负责“特殊病种专家鉴定委员会”的日常工作;

(二) 负责对报送的《怀化市城镇基本医疗保险特殊病种门诊申请表》和相关资料进行初审;

(三) 负责定期组织医学专家对参保对象申报的特殊病种相关资料进行集中评审;

(四) 负责医疗保险经办机构和定点医疗机构(药店)有关特殊病种的医疗管理争议的协调;

(五) 市本级“专家鉴定委员会”办公室负责协调处理县市区“专家委员会”涉及的疑难病例;

(六) 负责特殊病种评审专家库的建立和维护工作。

二、特殊病种门诊医疗的适用范围及病种目录。

特殊病种是指病程较长、需连续治疗或长期服药又无需经常住院的慢性疾病。参保人员患以下病种(城镇职工分五大类21个病种,城镇居民另行规定)目录中所列疾病且病情达到确认标准的(确认标准见附件),可申请办理特殊病种门诊医疗。

一类:1、恶性肿瘤(门诊放化疗)

2、尿毒症(血透、腹透)

3、器官移植后抗排异治疗。

二类:1、重症肌无力

2、再生障碍性贫血

3、系统性红斑狼疮(并发症三种或三种以上)

4、高血压三期(并发症三种或三种以上)

5、糖尿病(并发症三种或三种以上)

三类:1、高血压三期(并发症两种)

2、糖尿病(并发症两种)

3、系统性红斑狼疮(并发症两种)

4、血友病

5、肝硬化

6、脑中风后遗症(发病一年内或完全丧失生活自理能力)

7、恶性肿瘤(非放化疗治疗)

四类:1、高血压三期(并发症之一)

2、糖尿病(并发症之一)

3、慢性活动性肝炎

4、免疫性血小板减少性紫癜

5、心脏瓣膜病(风心病)

6、系统性红斑狼疮(并发症之一)

7、类风湿性关节炎(活动期)

8、肺心病

9、帕金森综合症

10、泛发性银屑病

五类: 1、脑中风后遗症(发病一年以上无头颅CT、MRI资料并丧失部分生活自理能力)

2、精神分裂症

3、浸润性肺结核

4、哮喘

其他类 :在本目录外的需要长期服药治疗、费用较大的特殊疾病(罕见),报请市级专家委员会评审认定。

三、申报程序及初审要求。

(一)凡申请办理特殊病种门诊医疗的参保人员,由单位、本人或家属持病人诊疗手册、身份证、近期1寸免冠照一张(首次申报)、既往相关病史资料(连续评审通过者原登记记录可视同)、近期相关资料(要求二级及二级以上医院的原始住院病历、疾病诊断证明、检查结果及出院记录或经医院医务科盖章确认的复印件)等向专家委员会办公室申报并填写《怀化市城镇基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表》(见附件)。

(二)参保人员申报时需同时提供以上资料,专家委员会办公室经初审认定资料不全的,应要求申报人补充资料或参加专家委员会办公室组织的体检(费用自理)。

(三)专家委员会办公室在每季度评审鉴定前组织申报资料不全者统一体检,体检医院采取临时抽签的办法决定,体检结果一并报专家委员会评审。

(四)负责体检的定点医疗机构医保科(办)应积极配合做好统一体检的工作,并将检查结果、化验报告等依次整理之后(设置目录,标明序号),于体检结束后三天内将资料送交专家委员会办公室。

(五)医院本院参保人员申报办理特殊病种门诊医疗的体检,不得在本院体检,应在专家委员会办公室指定的医院进行体检。

四、专家评审及鉴定结果公示。

(一)专家委员会办公室对《申请表》及相关住院检查资料进行初审。审核申报是否符合程序规定、资料是否齐全、《申请表》是否填写完整、检查结果是否明确,不符合要求的退回申请人。

(二)专家委员会每季度(市本级)对提出申请的参保人员集中评审一次。评审鉴定结束后,由专家委员会办公室将注明享受类别的名单进行公示。公示五个工作日后,如无异议,专家委员会下发《特殊病种门诊医疗通知》。《特殊病种门诊医疗通知》一式三份,一份通知医疗保险经办机构,一份予以公示,一份由专家委员会办公室存档。

(三)公示五个工作日后,通过评审的申请人可持身份证、IC卡及诊疗手册到所属医疗保险经办机构办理登记上卡手续,并从批准当月开始享受特殊病种门诊医疗待遇。

五、特殊病种的管理。

1、特殊病种门诊医疗待遇的有效期一般为一年,到期后如需继续享受,应提前一个月重新申请鉴定。患有高血压、糖尿病并发症以及肺心病、连续五年评审合格且年满70周岁的老年人免予体检,但需提供二级以上含二级医院的诊断证明及养老保险金发放存折近期记录复印件,方可按上年度同类别特殊病种门诊待遇享受;因脑中风丧失全部或部分生活自理能力的病人,如无法提供近半年内头颅CT、MRI影像学资料的,经走访病人核实确认后按五类特殊病种门诊待遇享受。

2、办理了特殊病种门诊医疗的病人,可直接到定点医院及协议零售药店(特殊病种门诊窗口)办理就诊或购药,病人只须交纳自付部分的费用,由定点医院或协议零售药店打出结算单与医疗保险经办机构定期结算。

3、异地安置人员的特殊病种医疗费用报销由原本单位医保专干办理。患者将定点医院开具的双处方、有效电脑发票寄给单位,由医保专干于本年度十二月二十日前到所属医疗保险经办机构核报。     

六、特殊病种门诊医疗的就医和结算管理。

(一) 特殊病种患者可选择定点医院就诊及协议零售药店购药,年度医疗费用标准及每月医疗费用指标由医疗保险信息系统自动控制。特殊病种病人每月使用规定限额,余额自动累积到下月。未及时申报参评,余额自动清零。

(二) 特殊病种患者持IC卡到特殊病种定点医院、协议零售药店进行门诊治疗或购药。治疗或购药范围仅限所申报特殊病种及其并发症。

(三) 享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗待遇自住院之日起中止,出院后系统自动扣除住院天数的定额费用后,恢复其特殊病种的门诊待遇。

(四) 尿毒症患者做血透治疗的,在自选的定点医院刷卡治疗,诊疗计划一般半年到一年不得更改,如需更改定点医院,需重新开具诊疗计划并到所属医疗保险经办机构办理变更手续;腹透和器官移植术后使用抗排异用药的,根据定点医院主管医师开具的处方在特殊病种定点医院和协议零售药店(特殊病种窗口)购买腹透液和抗排异用药。

(五) 享受特殊病种门诊医疗的参保人员,如需到非定点的医院或药店购药,应首先向所属医疗保险经办机构提出申请,经核准后由个人现金垫付,凭医师开具的处方和电脑有效发票到所属医疗保险经办机构按政策规定核报。

(六) 享受特殊病种门诊医疗的参保人员调离怀化市行政区域或死亡时,不得再享受特殊病种门诊医疗待遇,其《诊疗手册》和IC卡由所属医疗保险经办机构负责收回销号。

(七)用人单位及个人未按规定缴纳基本医疗保险费和大病互助费的,已批准享受的特殊门诊医疗待遇自行终止,所发生的医疗费用由用人单位或个人承担。

七、费用限制及分担。

门诊特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金按病种目录分类定额支付。一类:年度最高限额为30000元、48000元、60000元(按轻、中、重);二类:年度最高限额为4800元;三类:年度最高限额为4080元;四类:年度最高限额为3000元;五类:年度最高限额为2040元。除尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异用药、恶性肿瘤门诊放化疗个人自付10%外,其余病种在职职工个人自付20%,退休人员个人自付15%。

八、法律责任。

特殊病种门诊医疗的申报、鉴定必须实事求是,不得弄虚作假。如发现定点医疗机构医师以欺诈、伪造证明材料或者其他手段为病人骗取特殊病种门诊医疗资格的,由人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》第八十七条责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,建议卫生部门依法吊销其执业资格。参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取特殊病种门诊医疗资格的,按《社会保险法》第八十八条责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。单位或个人骗取行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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