2017塔城城镇职工医保报销标准,2017年塔城城乡居民医疗保险报销比例

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保报销标准2017。
第一章 总 则

第一条 为适应社会主义市场经济体制的客观要求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》［国发(1998)44号］和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划（草案）》［新政发（1999）30号］文件精神，结合地区实际，制定本规定。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求。

第三条 医疗保险制度改革的指导思想是以党的＋五大精神为指针，按照国务院《决定》和自治区《总体规定（草案）》要求，从地区实际出发，以制度创新和机制转换为工作重点，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。

第四条 医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与地区经济发展总体水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险基金实行集中管理；建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费。

第二章 覆盖范围和统筹单位

第五条 城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。

基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章 基本医疗保险费的征缴和支付

第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据以收定支、收支平衡的原则，客观地确定收费标准。用人单位缴费率为职工工资总额（含退休职工退休金和退职职工生活费）的6%，职工缴费率为本人工资总额的2%，个体经济组织业主及其从业人员的缴费标准按地区上年度社会平均工资的8%缴纳。业主本人按8％缴纳，从业人员个人缴纳2%，业主（用人单位）为从业人员缴纳6%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条 缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。

第八条 资金来源的渠道为：机关、社会团体、全额预算管理的事业单位，由各单位预算内资金列支。差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。 企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。个体经济组织业主及从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。中央及自治区直属的行政、事业单位，按财政隶属关系，将其医疗保险费拨到用人单位，再由用人单位按规定向社保经办机构缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。停薪留职人员的医疗保险基金全部由个人缴纳，并由保留其公职关系的单位代为缴纳。 在职职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。退休、退职人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 医疗保险费的缴费基数，应严格按国家统计局规定的职工工资总额的构成部分审定，不得瞒报和虚报。医疗保险费不计征税费。

第十条 基本医疗保险费由统筹基金和个人帐户构成。职工个人按本人工资总额缴纳的2%，记人个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。单位缴纳基金划入个人帐户部分在职职工年龄在35岁以下（含35岁）的为20%；年龄在36至45岁（含45岁）为30%；年龄在46岁以上的为35%；退休人员为39%（其中：含先行划入的2％）。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。单位缴费中划入个人帐户后剩余部分进人医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中管理和使用。个体经济组织参保人员的个人帐户记帐比例同上。

第十一条 参保人必须到指定的医疗机构和药店就诊、购药，方可按以下办法支付相应费用。

1、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围是：统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。参保人结算住院费用时，对由自己支付本地区上年度职工平均工资的10%部分（此10％部分称之为起付准），可从个人帐户划转或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的费用，分档按比例从统筹基金中支付，最高支付限额〔即封顶线）为本地区上年度职工平均工资的4倍，超过最高支付限额的医疗保险费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。起付标准以上最高限额以下的住院费用，参保人按照累加办法仍应负担一定比例，起付标准至5000元部分，个人负担25%; 5001元以上至10000元部分，个人负担20%; 10001元以上至封顶线，个人负担15%。退休、退职职工个人负担部分，在上述比例基础上少负担1%。失业人员在领取失业救济金时，不再享受医疗 保险，但个人帐户中有余额的，可继续支付个人部分。

2、工伤、职业病、女职工生育费用仍由原资金渠道解决。

3、老红军、离休人员、职工供养的直系亲属、在校大中专学生暂不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。

4、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原隶属关系、原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐，每月结算一次，医疗费用支付不足部分，按隶属关系由当地人民政府帮助解决。

5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

6、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许参保单位建立补充医疗保。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。

7、异地安置的退休（职）人员，个人帐户的资金拨给本人管理，应由统筹基金支付的医疗费用，以本地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，先由本人垫付，符合支付规定的按本规定第十一条执行，由用人单位向医疗经办机构申报办理审批拨付手续。

8、企业分立、合并、终止时，须先偿付欠缴的医疗保险费，并明确在职职工医疗保险的续保关系；企业破产清算时，应缴足在职职工当年和退休（职）人员后10年的医疗保险费。

第十二条 为解决参保职工患“大病”后，最高支付限额以上医疗费用问题，通过建立“大病医疗救助基金”解决。基金来源由参保职工个人及所在单位和统筹基金三方组成。

第四章 医疗服务和管理

第十三条 实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。

第十四条 各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。

第十五条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

第十六条定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。

第十七条定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。

第十八条参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。

第十九条参保人就诊必须凭当地社保机构签发的《医疗保险证》和《诊疗手册》在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取《住院医疗费用结算表》，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。

第二十条参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对《复式处方》审核盖章后，并在《手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回《复式处方结算联》作为记帐结算凭证。个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。

第二十一条参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金（也可用个人帐户中的结余资金抵顶）。所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。

第二十二条急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。

第二十三条定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90％拨付，其余的10％作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。

第二十四条社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。

第二十五条社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。

第二十六条加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。

第五章基本医疗保险基金的管理和监督

第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法依照自治区统一规定执行。

第二十八条社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

第二十九条参保单位必须按本《暂行规定》第六条规定的比例，在当月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费（由银行代为扣缴或直接缴纳），用人单位不得拖欠、拒付，否则，参保人不能享受有关医疗保险待遇，由此引起的一切后果均由参保人所在单位负责。对逾期不缴纳医疗保险费的单位，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金。

第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算，上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

第三十一条参保人在本地区范围内调动的，只转关系，不转基金。调出地区的可将其个人帐户结余资金转入调入地社会保险经办机构。

第三十二条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。

第六章附则

第三十三条为使我区医疗保险改革工作顺利进行，凡涉及到的部门，均应积极配合。

第三十四条实行政事分开，设立地区医疗保险工作领导小组（下设办公室）负责制订政策、制度、标准以及工作的综合协调，职工医疗保险基金的收付和经办由医疗保险经办机构承担。

第三十五条由地区社会保险经办机构按照本《暂行规定》制定配套措施，经地区行署批准后实施。

第三十六条本规定由地区医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。