2017博尔塔拉城镇职工医保报销标准,2017年博尔塔拉城乡居民医疗保险报销比例

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根据《博尔塔拉蒙古自治州城镇职工基本医疗保险制度改革办法》（以下简称《办法》），特制定本实施细则。

第一章　医疗保险管理和经办机构

　　第一条 州劳动和社会保障行政部门负责本州城镇职工基本医疗保险工作的组织和管理，主要职责是：
　　(一) 制定本州医疗保险制度改革的总体规划；
　　(二) 拟定医疗保险的政策、规定；
　　(三) 根据国家和自治区的规定制定或调整基本医疗保险服务必要的《城镇基本医疗保险用药范围》 、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》 、《城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》、（以下简称《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》）以及管理措施；
　　(四) 审查定点医疗机构以及定点零售药店的资格，并对合格的医疗机构和零售药店核发证书；
　　(五) 对医疗保险的实施全过程进行监督、检查；
　　(六) 受理有关医疗保险的争议；
　　(七) 对模范遵守或违反医疗保险政策、规定的单位和个人进行奖惩。
　　第二条 全州各级社会保险经办机构负责医疗保险的具体工作，其主要职责是：
　　( 一 ) 贯彻执行医疗保险政策、规定；
　　( 二 ) 负责医疗保险费的收缴、运行和管理；
　　( 三 ) 负责核发《职工社会保险医疗证》、《职工医疗处方本》；
　　( 四 ) 负责审核和支付社会统筹个人帐户和基金中列支的医疗费；
　　( 五 ) 会同物价部门监督、检查定点医疗机构和零售药店的收费标准及药品价格；
　　( 六 ) 负责对用人单位、定点医疗机构和零售药店执行医疗保险政策、规定的情况进行检查和考核；
　　( 七 ) 负责编制医疗保险基金的预、决算；
　　( 八 ) 负责做好相应的配套服务工作及劳动和社会保障行政部门委托的其他工作。
　　第三条 社会保险经办机构必须健全医疗保险基金的财务、会计、 统计制度和医疗保险基金的支付、查询、转移程序，严格按照国家规定足额支付城镇职工基本医疗费， 并接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保职工及社会的监督。

第二章　定点医疗机构的审定及管理办法

　　第四条 定点医疗机构，是指经州劳动保障行政部门审查， 并经社会保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险提供医疗服务的医疗机构。
　　定点医疗机构由州劳动保障行政部门审查， 社会保险经办机构确定。
　　第五条 定点医疗机构应具备的条件是：
　　( 一 ) 符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划， 布局合理，并具有与其规模相适应的相对固定的医疗保险服务对象；
　　( 二 ) 严格遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　( 三 ) 严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；
　　( 四 ) 严格执行国家物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　( 五 ) 严格执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、 服务范围、服务标准和结算办法等规定。
　　第六条 定点医疗机构应具备的资格是：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》 或经军队主管部门批准有资格开展对外服务的医疗机构，均可申请定点资格。
　　医疗机构主要指：
　　( 一 ) 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
　　( 二 ) 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　( 三 ) 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
　　( 四 ) 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
　　( 五 ) 专科病防治院（所、站）；
　　( 六 ) 经州级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
　　第七条 定点医疗机构的确认程序是：
　　(一) 由愿意承担基本医疗保险工作的医疗机构在州劳动保障行政部门规定的年末前 3 个月内向其提出书面申请，并提供以下审定的必要证明材料：
　　1 、 医疗机构类别、名称、地址、法人代表或主要负责人。
　　2 、所有制形式、医疗机构执业许可证副本。
　　3 、服务方式、诊疗科目、科室设置、专科特点、特色医疗。
　　4 、床位数、床位使用情况，大型医疗仪器、设备清单、 医疗设备利用率。
　　5 、职工人数及各类专业技术人数，高、中、初级职称比例。
　　6 、上年度业务收支情况，门诊、住院诊疗服务量，及平均门诊住院费用。
　　(二) 劳动保障行政部门根据医疗机构申请及提供的各项材料， 在 30日内，对提出申请的医疗机构进行审查，合格的发给《定点医疗机构资格证书》，并向社会公布。
《定点医疗机构资格证书》的有效期限为 3 年，期满后仍愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，必须在期满前3个月重新提出申请。
　　(三) 获得定点资格的医疗机构，可作为本州参保人员的选择对象；获得定点医疗机构资格的民族医医疗机构，可作为本州全体参保人员的定点医疗机构。
　　(四) 由参保人员在审查合格的医疗机构范围内本着就地就近的原则提出个人就医的定点医疗机构的选择意向， 由其所在单位汇总后， 统一报送所在地社会保险经办机构，再由社会保险经办机构根据参保人员的选择意向，从便于就医和便于管理的原则出发， 为每个参保人员确定 2～3 家不同层次的定点医疗机构，其中至少包括 1～2 家基层医疗机构。
　　( 五 ) 参保人员对选择的定点医疗机构可在年度终了后提出书面变更要求。
　　第八条 定点医疗机构的管理包含以下三个层次：
　　( 一 ) 对参保人员的就医实行管理：参保人员必须凭本人的《职工社会保险医疗证》、《职工社会保险病历处方本》就医，不得将《医疗证》和《病历处方本》转借他人。除急诊和急救外，参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围， 参保人员在不同等级的定点医疗机构就诊必须按照《办法》及本《细则》规定的转诊、转院管理办法执行。
　　( 二 ) 对定点医疗机构的管理是：在卫生、物价部门对医疗机构进行常规管理的同时，劳动保障行政部门在其职权范围内对定点医疗机构提供的基本医疗保险定点医疗服务活动进行管理。一方面，要求定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员， 另一方面由社会保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务对象、 服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议（合同），从提供定点医疗服务、进行医疗费用结算和审核等方面，明确双方的责任、权利和义务，建立平等的民事关系，通过协议（合同）来行使权利、履行义务、规范管理。
　　协议（合同）有效期为1年，任何一方违反协议（合同）， 对方均有权解除协议（合同），但必须提前3 个月通知对方和参保人，并报州劳动保障行政部门备案。
　　( 三 ) 各定点医疗机构使用的大型医疗设备，必须经县以上技术监督部门定期检测合格并符合本州区域卫生规划。定点医疗机构新增大型医疗设备，用于参保职工时，应报社会保险经办机构同意，否则所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。
　　( 四 ) 参保人员应在指定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点药店购药。
　　( 五 ) 参保人员确因急诊和急救，在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用， 必须在其就医后两周内，由本人或其委托人向当地社会保险经办机构办理外诊登记审批手续，否则不予支付所发生的医疗费用。
　　( 六 ) 对定点医疗机构提供的医疗服务进行监督检查，实行年检制度。 劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门除按季定期对定点医疗机构的服务与管理情况进行考核和检查外，还可不定期地对以上情况进行抽查。此外还应建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构的不定期评议制度。

第三章　定点零售药店的审定及管理

　　第九条 定点零售药店是指通过劳动保障行政部门资格审定，并与社会保险经办机构签订合同 ( 协议 ) ，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。参保职工可持处方到定点零售药店购药。
定点零售药店由州劳动保障行政部门审查，社会保险经办机构确定。
　　第十条 定点零售药店应具备的条件是：
　　( 一 ) 必须持有县级以上药品监督管理部门核发的《药品经营企业合格证》 、《药品经营企业许可证》和工商部门核发的《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格的国有零售药店；
　　( 二 ) 遵守有关药品管理法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全有效和服务质量；
　　( 三 ) 严格执行国家、自治区规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　( 四 ) 必须具有保证及时供应基本医疗用药和 24 小时提供服务的能力；
　　( 五 ) 能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经州级以上药品监督管理部门培训合格；
　　( 六 ) 严格执行基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员、设施和设备。
　　规范的内部管理制度主要包括： 药品质量管理制度；财务管理制度；供药制度；营业人员岗位职责制度等。
必要的管理人员主要包括： 药店有专职负责人；３名以上取得药师、 中药师专业技术职称的技术人员、２名以上专职的财会人员； 经过州级以上药品行业主管部门药学知识专门培训并取得合格证书的药品调剂、采购、保管人员。
　　应具备的设备、 设施主要包括：有不少于４０平方米以上的固定、整洁、卫生的专门营业场所，周围无环境污染源； 有必要的样品柜（橱） ，按药品用途（或剂型）分类摆放、陈列所经营的药品品种； 有与经营规模相适应的库房，库房环境必须整洁、规范。
　　第十一条 定点零售药店应具备的申报资格是：
　　凡我州境内具有《药品经营合格证》 、《药品经营企业许可证》 和《营业执照》，并经药品监督管理部门年检合格的国有零售药店，均可申请定点药店资格。
　　第十二条 定点零售药店的确认程序
　　( 一 ) 由愿意承担基本医疗保险工作的零售药店在年末前两个月内向州劳动保障行政部门提出书面申请并提供以下审定的各项证明材料：
　　1. 名称、地址、所有制形式、法人代表或主要负责人；
　　2. 《药品经营企业许可证》 、 《药品经营合格证》 、 《营业执照》 副本、职工人数和各类专业技术人员名单、药师及财务管理人员的技术职称的证明材料；
　　3. 经营药品品种清单及上年度药品收支情况；
　　4. 药品监督、工商和技术监督部门年检合格的证明材料；
　　5. 劳动保障行政部门规定的其它有关材料。
　　( 二 ) 劳动保障行政部门根据零售药店申请及提供的各项证明材料在３０天内， 对申请药店进行资格审查，合格的发给《定点零售药店资格证书》，并向社会公布。
　　《定点零售药店资格证书》 的有效期为３年，期满后仍愿意承担医疗保险定点服务的零售药店，必须在期满前３个月重新提出申请。
　　零售药店破产或被撤销，资格证书应由原发证部门注销。
　　参保职工持定点医疗机构的外配处方， 可到本地任何一所定点零售药店购药。 定点零售药店由劳动和社会保障部门审定，不再由参保人员提供选择意向。
　　第十三条 定点零售药店应向参保人员提供以下内容的服务：
　　( 一 ) 定点零售药店服务内容为处方外配，即对持有定点医疗机构处方的购药者提供服务；
　　( 二 ) 为保证参保人员安全、有效地使用药品，杜绝药品销售中“以物代药” 等不规范行为，防止参保人员用基本医疗保险基金购买非治疗性药品， 同时有利于分清定点医疗机构和定点零售药店在医疗事故中的责任，定点零售药店要对定点医疗机构的专用印章、处方样式和医师签名进行备案。
　　第十四条 对定点零售药店的监督管理措施主要有：
　　( 一 ) 劳动保障行政部门将会同经贸 、物价 、药品监督等部门加强对定点零售药店处方外配服务和管理情况的监督检查 。 对违反规定的，可视情节轻重给予警告、取消定点资格等处罚；
　　( 二 ) 社会保险经办机构和定点药店通过签订包括服务范围、 服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议（合同） ，明确各自的责任、权利和义务。协议（合同）有效期 1 年。任何一方违反协议（合同），对方均有权解除协议（合同），但须提前 3 个月通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。
定点零售药店要对职工基本医疗保险费用和自费药品分别管理、 单独建帐，并于次月 10 日前向社会保险经办机构报告处方外配情况和费用发生情况。 定点零售药店应严格按照审方、配方和审核的程序进行配药。处方外配用药必须由定点医疗机构有处方权的医师开具，有医师签名和定点医疗机构专用印章； 由药师审核签名后，方可发药。购药处方应保存 2 年以上以供核查，其中麻醉、毒性等特殊药品处方须保存3年以上。定点医疗机构开出的处方，定点零售药店不得更改或发放代用品。社会保险经办机构有权对定点零售药店的处方外配服务和费用发生情况进行检查、 审核，定点零售药店有义务提供有关资料和帐目清单。对违反规定的费用，社会保险经办机构可不予支付或追回损失。
　　定点零售药店不得转包或变相转与他人经营。
　　定点零售药店的名称、 法定代表人变更，须重新申请办理定点零售药店资格证书。
　　社会保险经办机构每季就审核的情况向劳动保障行政部门书面报告，定点零售药店每3 个月进行一次执行定点药店管理办法情况的自查， 并将自查情况于次月 10 日前用书面形式向社会保险经办机构报告。
　　州劳动保障行政部门每 6 个月组织药品监督管理、物价、 医药行政主管部门， 对定点零售药店处方外配服务和管理的情况进行监督检查。 劳动保障行政部门对定点零售药店的资格进行年度审核。
　　                  

   第四章    对定点医疗机构服务质量的考核

　  第十五条 为促进定点医疗机构提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗权益，节约基本医疗费用，对定点医疗机构实行医疗服务质量考核。

　　第十六条考核的总体要求是：对定点医疗机构所发生的基本医疗费用总额， 由社会保险经办机构按月支付 90％。其余10％与医疗服务质量挂钩，根据考核结果支付，年度根据考核结果进行结算。

　　第十七条考核时间：季度考核与不定期检查相结合， 年终总评打分。

　　第十八条考核的内容主要有：

　　( 一 ) 管理情况。要求组织健全（指定一名领导及专职人员管理医保） 、规章制度完善、配合检查工作及医护人员了解医改规定。

　　( 二 ) 门诊处方。要求姓名、性别、年龄、医疗卡号填写清楚、 正确；药品名称、规格、数量、用法书写清楚并符合用药规范；药品和医疗服务项目价格合理；基本医疗保险用药目录内准予支付费用的药品予以记帐，不准支付费用的药品写明自费。

　　( 三 ) 出入院标准。严格掌握出入院标准，门诊能诊治的病人不收入院；不能出院的病人，不以“达到平均支付标准” 为由，强行令病人提前出院。

　　( 四 ) 服务态度与医疗事故。要求服务态度较好、全年无医疗责任事故。

　　( 五 ) 住院病历及收费。要求住院病历首页各项填写清楚、 真实、 准确；医嘱各项检查、治疗及收费记录完整、及时、 无伪造；每天为参保人打印用药及治疗清单，并送达参保者；药品及医疗服务项目价格合理；基本医疗保险用药目录内准予支付费用的药品予以记帐， 出院带药有记录，审批药品写明“审批”，目录内不准支付费用的药品写明“自费”；无超收病人费用的情况发生。

　　( 六 ) 特殊检查治疗。要求申请单填写规范，病史、特征、 申请理由、 已做何种辅助检查和治疗填写清楚；专科医生开单，科主任批准签名。州级医院阳性率 CT〉60 ％，ECT〉70％，MRI〉65％；县、市级医院每项可低 3 个百分点。

　　( 七 ) 转院情况。要求坚持首诊负责制，对病人不推诿， 不将本级医院可治疗的患者转出； 县、市及乡镇级医院向州内上级医院转诊要经医院主管领导批准，并到县市社会保险经办机构备案。严格控制州外转诊。

　　( 八 ) 医疗资料保存及电脑设备维护。要求处方及病历保存完好， 医保病人用专用处方，麻醉药品等特殊处方另外放置， 医疗技术科室诊疗记录有医保标记；电脑操作员应培训合格后上岗，并应自觉维护电脑设备的安全和使用。

　　( 九 ) 参保人投诉情况。要求参保人投诉较少。

　　第十九条考核以百分制为满分。对以下情况的医疗机构的考核，部分项目可作调整：

　　( 一 ) 无病床也无特检设备的医疗单位；

　　( 二 ) 有病床无特检设备的医疗单位。

扣分以该项标准分为最高限。

　　第二十条各项实得分数相加后为实得总分，考核表见附件。医疗保险经办机构按其实得分数作相应扣减后拨付。

                                 第五章　转院转诊、异地就诊的规定

　　第二十一条 转院转诊，在此指由基层医院转上级医院及转往州外医院就诊的参保人员。
　　第二十二条 转院转诊条件：
　　( 一 ) 经多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症；
　　( 二 ) 因病情需作某项检查或治疗，而本地定点医疗机构无此项设备或未开展此项业务的；
　　( 三 ) 危重伤病员病情严重，有必要转院救治的。
　　第二十三条 转往外地医院诊治的，需经科主任提出转诊意见，并经医院主管院长签字后方能转诊转院。
　　第二十四条 经批准转往州外医院诊治的参保人员，费用由参保人和州医院按相应比例预付，出院后凭相关单据到为其办理转院手续的定点医疗机构进行结算，再由定点医疗机构与社保机构进行结算。
　　第二十五条 转往州外医院的住院费用个人自付比例比州级定点医疗机构高5个百分点。
　　第二十六条 因病需要跨级转诊治疗的，必须持有原转诊医院转诊、 急诊证明，应转诊上级医院转诊证明，并到社会保险经办机构备案，方能转院治疗，否则医疗费用不予报销。
　　第二十七条 转诊、转院不得转往非定点医院，转州外医院必须转往《办法》中规定的其中一所医院。
　　第二十八条 如因本地各医院诊断条件限制，需转外地医院诊断的，应在诊断明确后，回本地定点医院治疗。
　　第二十九条 职工在国内因公出差、学习、短期派驻外地或休探亲假期间患急病， 必须到当地乡或街道以上一所公立医院就诊，需转诊的，必须有首次就诊医院的转诊证明。
　　第三十条 因公出差、学习、短期派驻外地及休探亲假期间的医疗费用，凭转诊证明、辅助检查单、有效医疗费收据、处方（或处方复印件）和其它诊断检查记录以及所属单位证明，到当地医疗保险机构按有关规定审核报销。
　　第三十一条 异地安置的退休人员，其发生的医疗费用， 由其本人先行垫付。其中门诊费用，在其个人帐户划入的金额内， 持有效医疗单据到社保部门报销；属住院发生的医疗费用，按基金管理办法与其他参保职工享受同等待遇，其费用持有效医疗单据到社保部门办理报销手续。

第六章　《诊疗项目》管理的有关规定

　　第三十二条 职工因病情需要，接受《诊疗项目》中准予支付费用的诊疗服务，按基金管理办法进行支付；接受《诊疗项目》中准予支付部分费用的诊疗服务，先由其本人自付20％的费用后，再按基金管理办法进行支付。
　　第三十三条 住院病人除了血、尿、大便常规化验和胸部透视外，其它化验和检查均应有针对性地进行，不列为常规检查之列。
　　第三十四条 因病需做《诊疗项目》中准予支付部分费用的诊疗，应严格审批制度，填写特殊检查治疗申请单，由医护人员送副主任医师以上人员或科主任签署意见后，报当地医疗保险机构备案。主管院长应加强对此项工作的监督检查。
　　第三十五条 遇有紧急情况，抢救病人必须采用《诊疗项目》以外的诊疗服务时，可由医院视情况先行抢救，再报社保部门审核，情况属实的可酌情从基金中支付。

第七章　医疗保险家庭病床的管理办法

第三十六条 家庭病床的收治对象为：属本州城镇辖区范围内，因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等行动不便的参保人员。
　　第三十七条 申办要求：由需设家庭病床的参保人员提出申请，定点医院主治医师按医嘱出具家庭病床通知单，经社会保险经办机构同意后办理。
　　第三十八条 社会保险经办机构就家庭病床与定点医疗机构结算，实行定额结算的办法。家庭病床每人每天的医疗费定额结算标准内包含床位费。由参保人每月承担80元设床费。
　　第三十九条 家庭病床的时间限制：每一个疗程不超过 2 个月，如超过按上款第三十七条的要求重新办理申办手续。
　　第四十条 在家庭诊疗中，医患双方应严格执行医院和医疗保险经办机构的各项规定和制度。设立家庭病床期间，不得再在任何定点医疗机构支出门诊医疗费用，否则，此项费用不予报销。
                   第八章关于《服务设施目录》的有关规定

　　第四十一条 基本医疗保险服务设施费用主要包括：
　　( 一 ) 住院床位费；
　　( 二 ) 门诊、急诊留观床位费；
　　( 三 ) 对已包含在住院床位费或门诊、急诊留观床位费中的日常生活用品， 院内运输用品和水电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得向参保人单独收费。
　　第四十二条 本州普通住院病房床位费标准必须严格按自治区的有关规定执行。
　　第四十三条 各定点医疗机构对确需住院治疗的参保人，应安排在普通病房住院，因病床紧张必须安排在超标准病房的，必须征得病人家属同意，其超出普通病房标准的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第九章 医疗保险费用的结算管理办法

　　第四十四条 医疗保险费用结算管理的原则是：实行“封顶定额结算，总量控制，超支不补，超收部分上解”的办法，以利于调整医院不合理的收费结构、提高医疗技术劳务收费的比重、合理利用卫生资源，从而确保医疗安全，提高医院、药店的综合效益。
　　第四十五条 我州基本医疗保险费用的具体结算方式：采取总额控制与服务项目、服务单元相结合的混合结算方式，根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，以及服务数量等进行结算。同时要防止发生大额处方、重复检查、延长住院、虚假出院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。
　　第四十六条 住院费结算的标准为：
　　( 一 ) 住院医疗费用，以前三年公费、劳保医疗实际发生的病人平均床日费用以及平均住院天数为基数，作为封顶结算标准。
　　( 二 ) 门、急诊病人医疗费用，以前三年公费、劳保实际发生的门、急诊病人每人次诊疗费用为基数作为封顶定额结算标准。
　　( 三 ) 不同级别和类别的医院，门、急诊平均诊疗人次费用、平均床日费用和平均住院天数，应制定不同标准。
　　( 四 ) 每年医疗费用封顶定额结算标准的确定，均以上年封顶定额结算标准为基数，综合考虑上年医疗收费标准调整和与医药有关的物价上涨等因素，统一计算制定。如遇大范围、大幅度的医疗收费标准调整，再及时商定调整。
　　第四十七条 根据前三年统计资料，制定我州不同级别医疗机构的职工医疗费用门诊封顶处方值、平均住院日封顶收费标准和平均住院天数指标，分级进行结算。
    ( 一 ) 州级医院：
    1. 门诊封顶处方值： 元 / 张；
    2. 平均住院日封顶收费标准： 元 / 日；
    3. 平均住院天数： 天 / 人。
    ( 二 ) 县市级医院：
    1. 门诊封顶处方值： 元 / 张；
    2. 平均住院日封顶收费标准： 元 / 日；
    3. 平均住院天数： 天 / 人。
   ( 三 ) 乡镇级医院：
   1. 门诊封顶处方值： 元 / 张；
     2. 平均住院日封顶收费标准： 元 / 日；
     3. 平均住院天数： 天 / 人。
　　第四十八条 医疗保险费用的结算办法：
　　（一 ) 医疗保险经办机构根据医疗机构当月实际发生的门、 急诊总人次数及出院总人次数，按标准封顶进行结算。
　　( 二 ) 医疗费用结算每月进行一次，每次于次月底前支付上期应付医疗费用总额的90％， 其余10％作为保证金在年终按考核结果拨付： 85 分以上者全额拨付， 85 分以下 60 分以上者按 50％拨付， 60 分以下者不再拨付。
　　( 三 ) 结算程序：定点医疗机构每月将“住院费用记帐结算表” ，按在职、退休分类，分单位汇总，于次月10日前送医疗保险经办机构，按规定审核、结算、拨付。
　　( 四 ) 审核办法：社会保险经办机构配备专业人员，对定点医疗机构的门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等基本医疗保险管理和费用支出按规定标准进行审核。
　　( 五 ) 管理的措施：采取各负其责、契约式管理的方式。社会保险经办机构与各定点医疗机构签订协议（合同），就各自的权利、义务进行约定，社会保险经办机构在每月结算时，扣10％的保证金，年终按考核结果及合同履行情况再行核拨。社会保险经办机构还可采用抽查、座谈、家访等形式，加强对定点医疗机构服务质量的管理。
　　(六) 社会保险经办机构必须按上述规定按时足额支付医疗费用。
　　(七) 因突发性疾病流行和自然灾害等因素所发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，生育、工伤、交通事故等医疗费用及特殊医疗费用，均按有关规定收取。

第十章 医药分开核算、分别管理

　　为保证自治州城镇职工基本医疗保险制度的顺利实施，打破过去医药不分的垄断体制，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，理顺医疗机构与药品经销之间的经济关系，降低药品成本，因病施治，合理用药，遏止医药浪费，合理控制医药费用增长。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》制定本办法。
　　第四十九条医药分开核算分别管理办法是对医疗机构的医疗收支和药品收支在会计核算上实行分开核算，在财务管理上实行分别管理，财务管理制度遵照博州财社字（1999）第33号文件执行。
　　第五十条 各级医院必须对医疗收支和药品收支分开核算，分别管理，药品收入实行“核定收入，超收上缴”的办法，为控制医院药品收入过快增长，减轻财政和患者的负担，改变医院“以药养医”的状况，根据自治区财政厅、卫生厅关于《医院财务制度》和《医院会计制度》实施细则的规定，对我州各类医院药品收入占业务总收入的比例按以下标准核定。
　　(1)小型综合医院编制床位在300张以下，其药品收入占业务总收入的比例不得超过60％（包括州县市医院）。
　　(2)小型专科医院（包括中医民族医医院，乡、镇、场医院）编制床位在100张以下或年收入在500万元以下的医院，其药品收入占业务总收入的比例不得超过65％。
　　从2000年起，各级各类医院药品收入占总收入的比例在以上年度递减2个百分点，从而逐步使药品收入占业务总收入的比例达到合理控制水平。
　　(3)实行“核定药品收入，超收上缴”的办法。对药品超收款，应于次年的元月30日前一次性上缴卫生主管部门，卫生主管部门在三月底前，将此款上缴同级财政开设的社会保障专户，纳人预算管理。该资金主要用于发展医院建设，防病和农村卫生建设。
　　第五十一条 为控制医药总收入的增长，不使其超过国民经济和财政支出增长的幅度，依据“总量控制，结构调整”的原则，我州各级各类医疗机构医药总收入的增长幅度应控制在15％以内。具体办法是：
对各级各类医院确定相应的平均门诊医疗费用和平均住院费用。其标准是：州级医院平均门诊医疗费用35元/人次，平均住院费用为1500元/人次;县市级医院平均门诊医疗费用为25元/人次，平均住院费用1000元/人次;乡镇医院平均门诊医疗费15元/人次，平均住院费用为500元/人次。
　　第五十二条　州卫生局每年12月底对各级各类医院按核定的药品收费标准及药品收入控制标准进行严格考核、验收，并依据考核结果督促各医疗机构缴纳药品超收款。

第十一章 监督与奖惩

　　第五十三条 劳动保障行政部门建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，并指定专人负责接待群众投诉。对符合受理条件的举报，于7日内立案受理，并于30日内结案。
　　第五十四条 由卫生、劳动、医药、总工会、社会保险经办机构等有关部门和单位代表组成的医疗服务质量考核小组，根据有关规定，按季度对定点医疗机构和定点药店的医疗服务质量进行考核，并在年终根据考核结果进行奖惩。
　　第五十五条 社会保险经办机构可向定点医疗机构与定点药店派出“参保职工医疗保险管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医疗机构与定点药店应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。
　　第五十六条 建立由劳动、财政、审计等部门和工会、职工代表参加的医疗保险监督小组，由财政部门牵头，每年对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行检查审计。
　　第五十七条 各级工会应积极协助有关部门做好《办法》及本实施细则的宣传、实施工作，有权对贯彻执行情况进行监督。发生与医疗保险有关的争议，总工会应参与协调仲裁，并对处理意见和仲裁决定的实施予以监督。
　　第五十八条 定点医疗机构和定点药店，必须为职工提供优质服务，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，接受职工和医疗保险经办机构的监督。
　　第五十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门会同卫生行政部门，向定点医疗机构追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并限期整改。拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
　　(一) 诊治记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
　　(二) 将非医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险金支付范围的；
　　(三)不按规定限量开药（急性病3-5日量，慢性病7-10日量，中草药3-5剂，需要较长期服药的慢性病如结核病、高血压、糖尿病可延长30日量）或同次门诊开2张以上相类似药物处方，开过期或超前日期处方、分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
　　(四) 擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
　　(五) 采用病人挂号住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围的；
　　(六) 以医谋私损害参保人权益，增加医疗保险基金开支以及违反其他职工医疗保险有关规定的。
　　第六十条 定点药店及其工作人员有下列行为之一者，劳动保障行政部门会同医药管理部门，向定点药店追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，并限期整改；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。被取销资格的零售药店，一年内不得再申请定点资格。
　　(一) 不严格按处方配药，超过处方剂量的；
　　(二) 将自费药品与可报销药品混淆计价的；
　　(三) 将治疗药品变换成其他药品、自费药品、生活用品的；
　　(四) 不执行药品规定零售价格及批零差价的。
　　第六十一条 参保单位少报职工工资总额，从而少缴职工医疗保险基金的按照《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条的规定，给予处罚。
　　参保单位有下列行为之一者，劳动保障行政部门除追回不合理费用外，可视情节轻重，给予通报批评、警告等行政处分。
　　(一) 将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
　　(二) 虚报、重复报销医疗费的；
　　(三) 将不符合健康条件的亲友临时招聘到单位工作，为其办理职工医疗保险的；
　　(四) 将划拨的医疗保险周转金挪作他用的。
　　第六十二条 参保职工有下列行为之一者，劳动保障行政部门除向直接责任人追回所发生的医疗费用外，并给予相应的行政处分。
　　(一) 将本人《职工社会保险医疗证》转借他人就诊的；
　　(二) 用他人《职工社会保险医疗证》冒名就诊的；
　　(三) 私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
　　第六十三条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，分别给予通报批评等行政处分直至追究法律责任：
　　(一)在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时，徇私舞弊、 损公肥私的；
　　(二)利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
　　(三) 工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
　　(四) 有其它违纪及不法行为的。
　　第六十四条 对工作中取得显著成绩的定点医疗机构和定点药店、参保单位及其有贡献的工作人员，由医疗保险经办机构按年度予以表彰或奖励。