2017三明城镇职工医保报销标准,2017年三明城乡居民医疗保险报销比例

2017三明城镇居民医疗保险报销比例一览表，三明2017年社保缴费基数如何调整?三明城镇居民医疗保险报销比例如何调整？2017三明医保报销比例，三明医

保报销标准2017。
我市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊医保目录内的中药饮片报销比例由原来的30%提高到100%报销，进一步深化医药卫生体制改革，扶持中医药事业发展，提高中医药服务能力与水平，鼓励参保人员使用中医中药治疗方案。

据悉，中药饮片处方管理按市医管中心《关于进一步完善三明市基本医疗保险中药饮片管理的通知》文件等相关规定执行。

为加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险基金管理，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，提高基本医疗保险基金使用效益，现结合实际，对三明市城镇职工、城镇居民基本医疗保险有关政策作如下调整：

一、落实控制医疗费用考核指标

  （一）住院率。医疗机构住院标准符合率不低于95%、住院率不高于3.6%。

（二）平均每一出院患者医疗费用。2012年平均每一出院患者医疗费用控制指标:①三级医院平均每一出院者医疗费用控制在三甲医院6000元、三乙医院5800元以内(城镇职工医保平均每一出院者医疗费用三甲医院控制在8600元以内、三乙医院控制在8300以内)；②二级综合医院平均每一出院者医疗费用控制在3800元以内(城镇职工医保平均每一出院者医疗费用市属二级医院控制在5800元以内、县属二级医院控制在5000元以内);③二级中医院平均每一出院者医疗费用控制在2500元以内（城镇职工医保平均每一出院者医疗费用控制在3800元以内）；④基层医疗机构平均每一出院者医疗费用控制在500元以内（城镇职工医保平均每一出院者医疗费用控制在2000元以内）。（注：由于城镇职工、居民医疗保险和新农合医疗保险使用药品目录不同，所以相应控制指标不同；医院等级以2011年之前评审通过为准。）

（三）出院者平均住院日。三级医院住院天数不超过10天（城镇职工医保对象住院天数不超过12天）；二级医院住院天数不超过9天（城镇职工医保对象住院天数不超过11天）；基层医疗机构住院天数不超过3天。

二、建立职工、居民医疗保险普通门诊统筹制度

（一）门诊统筹资金分别从城镇职工、城镇居民医疗保险统筹基金中支出。

（二）门诊统筹资金用于支付参保人员在定点医疗服务机构所发生的门（急）诊医疗费用。参保人员必须在市、县人力资源和社会保障行政部门公布的城镇基本医疗保险定点医疗机构中选择门诊就医。

（三）定点医疗机构应当坚持因病施治的原则，合理治疗、合理用药、合理收费，普通门诊一次处方限3日量，三级医院平均人均次费用控制在130元以内，二级综合医院人均次控制在90元以内，二级中医院人均控制在80元以内，一级医院人均控制在45元以内。

（四）在一个医疗保险年度内，符合城镇职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，1200元以下（含1200元）由个人自付，1200—3000元部分由统筹基金按以下标准支付：在一级医疗机构（社区服务中心）就医支付40%，二级以上（含二级）医疗机构就医支付30%。

城镇居民门诊统筹不设起付线，每人年封顶线400元，城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，按照现行新型农村合作医疗的有关规定执行，在一级医疗机构（社区服务中心）就医支付60%，二级以上（含二级）医疗机构就医支付30%。

（五）城镇职工、城镇居民参保人员被停止或暂停统筹待遇期间不享受门诊统筹医疗待遇。患有门诊特殊病种的参保人员，可由本人选择享受门诊特殊病种待遇或门诊统筹医疗待遇，但不能同时享受两种待遇。

（六）属于下列情况之一的，普通门诊统筹基金不予支付：

1.在国外或港、澳、台地区治疗的；

2.自杀、故意自伤、自残的；

3.斗殴、酒后、吸毒及其他违法、犯罪行为所致伤病的；

4.交通事故、意外伤害、医疗事故；

5.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

6.在非门诊统筹定点医疗服务机构发生的医疗费用；

7.在零售药店购药的费用；

8.按有关规定不予支付的其他项目。

三、实行基本医疗保险周转金管理

（一）基本医疗保险周转金是指医疗保险经办机构预支付给定点医疗机构，用于降低参保病人预交金额、缓解定点医院资金压力的周转资金。定点医疗机构应专款专用，不得挪用，更不能将周转金作为患者的医疗费用结算保证金，不得用于购买医疗设备，否则医疗保险经办机构有权收回周转金。

（二）市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，单位为万元。

（三）医疗保险住院定点医院向市、县医疗保险经办机构提出使用基本医疗保险周转金申请，市、县医疗保险经办机构按规定每年审核核定一次金额。核定后的周转金每年第一季度预拨，年底结算。

（四）对吊销营业许可证、终止《三明市基本医疗保险定点医院服务协议》、取消基本医疗保险定点资格、运营出现风险等情况的基本医疗保险住院定点医院，市、县医疗保险经办机构有权及时收回所拨付的基本医疗保险周转金，并终止双方签订的《三明市基本医疗保险周转金使用合同书》。

四、实行统筹区内参保人员就医实时结算

（一）实行统筹区内实时结算的定点医疗机构、定点零售药店范围：经福建省医疗保险管理中心确定的三明市辖区内的全省医疗保险联网定点医疗机构、定点零售药店。

（二）三明市参保职工凭医疗保险卡（社会保障卡）可在三明市辖区内各县（市、区）实行统筹区内实时结算的定点医疗机构、定点零售药店就医、购药。各县（市、区）参保人员因病情需要转统筹区外上级医院就医的，需经本市二级以上医院（含二级）同意转院，并在本县（市、区）医疗保险经办机构备案；在本市范围内同等级医院就医的，按同等的医疗保险待遇结算。参保人员转统筹区外住院的，个人自付比例增加10%；异地安置参保人员住院的，年度内当次住院医疗费用超过三明市三甲医院医保支付定额标准的，个人自付比例增加10%，其余医保待遇与统筹区内参保人员相同。

（三）统筹区内医疗费用实行实时结算。参保人员在统筹区内各市、县联网定点医院、定点零售药店发生的医疗费用由就医地医疗保险管理中心统一代审，对不合理的费用应予以剔除，每月实际应支付额由就医地医疗保险管理中心按月反馈给参保地医疗保险管理中心。若参保地对就医地审核存有疑异，由参保地医疗保险管理中心发函给就医地医疗保险管理中心提出参与重审的要求，经重审后的不合理费用在季度结算中扣除。在一个季度内没有疑异的，参保地医疗保险管理中心不得以费用审核不实为由拒付。参保人员在统筹区内实行实时结算的定点医院住院的费用，属参保人员承担的部分，由参保人员在办理出院时一次性缴清，属统筹基金支付的部分，参保地医疗保险管理中心按月与就医地医疗保险管理中心结算，就医地医疗保险管理中心在医疗费用到账后，按月负责及时与联网的定点医院结算有关医疗费用；个人账户部分医疗费用由就医地医疗保险管理中心垫付，并每月与参保地医疗保险管理中心进行结算。

（四）全市联网、实行实时结算的定点医疗机构、定点零售药店不得无故拒绝异地参保人员的就医、购药，不得拒绝异地参保人员医保卡的费用结算。定点医疗机构、定点零售药店应对参保人员进行人、卡核对，严禁冒卡就医，挂空床等套取医疗保险基金的违规行为。对违反社会保障卡管理规定的定点医疗机构、定点零售药店，将按照有关规定予以处罚。

五、建立医疗保险举报奖励制度

（一）任何单位和个人都可对以下医疗保险违规行为进行举报：

1.定点医疗机构将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入医疗保险基金（包括统筹基金和个人账户，下同）结算的；

2.定点医疗机构将不属于医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；

3.定点医疗机构为降低次均医疗费用违规分解住院和就诊人次，套取医疗保险基金的；

4.定点医疗机构将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（精神病患者除外）等所发生的非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；

5.定点医疗机构和定点零售药店将其未纳入定点医疗服务范围的分支机构或者协作机构擅自联结医疗保险网络和代刷社会保障卡，将参保人员在非定点医疗机构、非定点零售药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；

6.定点医疗机构和定点零售药店工作人员对冒用、伪造、变造、出借社会保障卡等医疗保险凭证骗取医疗保险基金的行为不制止或隐瞒不报的；

7.定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供医疗（药品）服务时采取串换手段，将营养保健品、化妆品、生活用品、儿童用品、医疗器械等非药品以及医疗保险药品目录外的药（物）品纳入医疗保险基金结算的；

8.定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险定点服务协议书、考核办法中所列的其它规定的；

9.参保人员将本人社会保障卡等医疗保险凭证转借他人使用或持他人社会保障卡等医疗保险凭证冒名就医、购药，骗取医疗保险基金的；

10.参保人员持社会保障卡等医疗保险凭证超量购药并转手倒卖或有偿转让，从中非法牟利，骗取医疗保险基金的；

11.参保人员以伪造或变造医疗费用单据、处方、病历、医疗文书等不正当手段，骗取医疗保险基金的；

12.参保人员享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，不按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取继续享受医疗保险待遇的；

13.医疗保险经办机构违规将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金结算的；

14.其他违反医疗保险政策规定，违规结算医疗费用，骗取基本医疗保险基金的。

（二）医疗保险经办机构受理对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员医疗保险违规行为的举报，并可对接到的举报案件直接调查，同时应将调查结果和处理意见建议报同级人力资源和社会保障部门，由人力资源和社会保障部门做出处理决定。人力资源和社会保障部门、医疗保险经办机构的工作人员查处医疗保险违规行为与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

（三）举报单位或个人（以下简称“举报人”）须明确举报对象、违规行为的事实，提供相关证据，明确违规行为发生地点、时间及相关单位或个人，并注明举报人和联系方式，举报人应对所举报的事实负责。对借举报之名故意捏造事实诬告他人或进行不正当行为的，由有关机构依法追究其相关责任。

（四）定点医疗机构、定点零售药店的违规行为经查实后，除按照定点服务协议有关规定处理外，由人力资源和社会保障部门视情节轻重，给予通报、限期整改、暂停定点医疗服务、取消定点资格等处理。对定点医疗机构、定点零售药店骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退还，并按国家和省有关规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

参保人员违规行为经查实后，医疗保险经办机构应立即暂停其享受医疗保险待遇并追回违规行为的全部医疗费用，并由人力资源和社会保障部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（五）对举报人的举报事项经查属实的，在举报违规事项调查处理完毕后，由人力资源和社会保障部门对举报人予以奖励。奖励资金从市、县两级财政设立的举报奖励基金中支付。

1.对举报人的奖励标准按查实违规医疗费用总金额的5％对举报人进行奖励，原则上奖励金额最高不超过5000元。

2.对举报及时、避免了不必要的医疗保险基金支付，未造成医疗保险基金损失的，可酌情奖励举报人。

3.对举报及时，案情重大，帮助有关部门一次性追回医疗保险基金数额较大的，经人力资源和社会保障部门会同财政部门审批后，奖励金额可适当增加，同时另颁发荣誉证书。

4.同一举报事项被多个举报人分别举报的，奖励第一举报人，举报顺序以受理部门受理举报的时间为准，但其他举报人提供的情况对查清违规行为有重要作用的，可以酌情给予奖励。对两人（含两人）以上联名举报同一事件的，视为一位举报人举报进行奖励。奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的违规事项，经查实后能够确定举报人身份的，也可给予奖励。

（六）对违规行为查处追回的医疗保险基金，要及时全额归回原医疗保险基金帐户，不得另立名目挪作他用。举报奖励资金由各统筹区财政预算安排，各级人力资源和社会保障部门对举报奖励资金，应专款专用，专账管理，年终结余资金结转下年使用，并接受财政、审计等部门的监督检查。举报奖励资金不得从医疗保险基金中列支。