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深圳市工伤认定申请表
深圳市工伤职工要申请工伤保险待遇的，需要填写以下《深圳市工伤认定申请表》。本文将为您提供《深圳市工伤认定申请表》，并提供深圳市工伤保险申请所需材料及流程。
工伤保险申请所需各类表格下载：
新疆自治区劳动能力鉴定申请表
工伤保险职工康复确认表
职工劳动能力鉴定表
甘肃省工伤事故报备表
广东省工伤劳动能力鉴定表
深圳市工伤认定申请表
编号：
工伤认定申请表
申请人：XXX有限公司
受伤害职工 ：李XX
申请人与受伤害职工关系：雇用
填表日期：XX 年XX月XX日
职工姓名 | 李xx | 性别 | x | 出生年月日 | xx 年 x月x日 | |
身份证号码 | 410104xxxxxxxxxxxx | 联系电话 | 138xxxxxxxx | |||
家庭地址 | 湖南省xxxxxxxx | 个人参保电脑号 | 600xxxxxx | |||
工作单位 | Xxx有限公司 | 联系电话 | 83xxxxxx | |||
单位地址 | 深圳市xx区XX路XX号 | 单位参保编号 | 39XXXX | |||
职业、工种或工作岗位 | 电工 | 参加工作时间 | 2009-01-02 | |||
事故时间、地点及主要原因 | 2012.03.05-16:05,摔伤 | 诊断时间 | 2012.03.05-16:40 | |||
受伤害部位 | 脚部 | 职业病名称 | / | |||
接触职业病 危害岗位 | / | 接触职业病 危害时间 | / | |||
受伤害经过简述（可附页） | ||||||
申请事项： 上述所填情况属实，申请人与受伤害人系 雇用 关系，自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书： 1、 本人签收，联系电话： 邮寄送达地址： 2、 委托 王XX 签收，身份证号： 4403XXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 83XXXXXX 邮寄送达地址： 深圳市XX区XX路XX号
受伤害人或亲属签字（压指模）：李XX XX 年 XX 月 XX 日 | ||||||
用人单位意见：
情况属实，同意申报。
经办人签字：王XX （公章） XX 年 XX月XX 日 | ||||||
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 | 经办人签字：
年 月 日 | |||||
负责人签字：
年 月 日 | ||||||
备注：
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深圳市工伤保险申请所需材料及流程：
1. 所需资料：
(1)《工伤保险参保企业职工事故报告认定书》
(2)记录完整的门急病历，相应检查报告单。
(3)医疗费用发票原件
(4)住院治疗需要提供：医疗费用发票原件及费用汇总清单和住院病历(大病历部分)复印件医疗单位盖章.出院记录，如需转院，须事先到待遇结算窗口备案;
(5)有伤残等级，需要提供《深圳市伤残职工劳动能力鉴定结论》和鉴定发票。
(6 ) 交通事故或其他事故伤害被认定或视同为工伤的，需提供《交通事故责任认定书》及其他有效证件(驾驶证行驶证等)及由交警部门证实的双方责任赔付调解协议书，法院相关判决材料和其它相关材料。
(7)其它确需提供的材料。
2.深圳市工伤保险申请流程：
申请工伤保险的职工可以按照下图流程继续。