大病保险步入常态化、规范化、制度化运行时代

 　　“建立大病保险制度是用‘中国式’智慧解决医改这个世界性难题的重大理论和实践创新。”中国保监会副主席黄洪日前出席国新办新闻发布会时表示，大病保险其本质是基本医保的延伸和拓展，是一项重要的惠民工程。自2012年试点、2015年全面实施以来，大病保险的服务水平不断提升，成效明显。   　　为推进大病保险健康运行，切实保护参保群众合法权益，保监会近日制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等5项制度，进一步完善大病保险制度体系，标志着大病保险步入常态化、规范化、制度化运行的时代。   　　实施成效明显   　　通过完善制度、加强监管，保监会指导保险业积极参与各地大病保险政策制定、方案设计和业务承办，不断提升服务水平，成效明显。一是大幅提高保障水平。今年前9个月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%，个案最高赔付达111.6万元。二是减少医疗费用支出。在开展大病保险的同时，保险公司加强对医疗服务行为的管控，去年保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元。三是改善群众大病就医体验。今年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目实现了“一站式结算”，80个项目实现异地结算。去年，共有30.88万大病患者转外就医，异地结算金额达2.52亿元，一些地方的大病患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务。四是助力医保制度整合完善。在大病保险的成功示范下，各地陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。   　　近日，保监会制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确的规范和要求。每年将大病保险纳入专项检查，对违法违规行为从严从重查处，对服务能力薄弱的机构提出整改要求。对现场检查中发现的恶意竞标行为采取取消资质、重罚责任人员等措施，对弄虚作假套取费用、借大病保险业务输送不正当利益严肃处理。
　　问题不容忽视   　　“但是，在看到成绩的同时，也深深感到当前大病保险还面临着一些问题，存在一些困难。”黄洪坦言，首先是大病保险的定位问题。目前多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销，这实际上是一种普惠型的设计，会对高额医疗费用形成负面激励。因此应回归大病保险的定位，对参保人因大病形成的大额医疗费进行报销，在国家层面制定大病保险的病种目录，各省市自治区则可在目录范围内增加或减少病种，确保参保人的大病得到有效治疗。

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