乌鲁木齐医保报销标准2017,2017年乌鲁木齐个体工商户医疗保险报销比例

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乌鲁木齐医疗保险缴费基数和比例
1、缴费基数

乌鲁木齐2017年度医疗保险缴费基数，分为两种情况。

（1）城镇单位从业人员

企事业单位职工医疗保险缴费基数是按照上一年度自治区城镇单位从业人员月平均工资计算的。2014年，自治区城镇单位从业人员年平均工资为49591元，月平均工资4132元。按此确定，2015年1-12月的缴费基数下限为2479元，上限为12396元。

（2）国有农牧企业人员

2014年自治区地方国有农牧企业从业人员年平均工资为19836元，月平均工资1635元。按此确定2015年1-12月的医疗保险缴费基数下限为991元，上限4959元。  [详见本文参考资料1]

2、缴费比例

乌鲁木齐医疗保险的缴纳由单位和个人共同负担。其中单位缴纳比例为9%，个人缴纳比例为2%。另外大病医疗还需要由个人缴纳，比例为0.5%；

二、2017乌鲁木齐医疗保险报销范围及流程
（一）报销范围

乌鲁木齐医疗保险报销范围包括基本医疗保险统筹和个人医疗账户。

1、基本医疗保险统筹报销范围：

（1）参保职工按国家及自治区有关规定在定点医疗机构住院的医疗费用；

（2）住院和紧急抢救医治属于《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》所列疾病发生的部分医疗费用；

（3）参保职工经批准在门诊治疗严重慢性疾病（糖尿病、Ⅱ期高血压、肺源性心脏病、脑出血、脑梗塞恢复期）、各类恶性肿瘤化疗以及肾透析等部分医疗费用；

（4）属于家庭病床适应范围中所列疾病，经卫生行政部门批准同意由定点医疗机构设立的家庭病床规定的部分医疗费用。

2、个人医疗帐户报销范围：

（1）在定点医疗机构门诊就诊的医疗费用；

（2）在定点零售药店购药的费用；

（3）门诊特殊检查治疗自付部分的医疗费用；

（二）报销流程

1、在区内定点医疗机构住院

出示医疗保险卡，按医院的等级交纳费用，出院后到医院的医保结算处报销即可。

2、异地住院报销

携带异地住院报销所需的资料，包括住院结账发票章、住院费用明细清单、出院记录、使用目录以外药品及特殊诊疗项目的志愿书复印件、医疗保险卡等，到医保中心报销。

三、2017乌鲁木齐医疗保险报销比例
参加乌鲁木齐城镇居民基本医疗保险的人员，还可以享受大病保险报销，且大病保险二次报销不封顶，具体报销标准为：

住院费用累计在9万元以内的，一级医院基本医疗保险报销85%，个人自付15%；二级医院基本医疗保险报销70%，个人自付30%；三级医院基本医疗保险报销55，个人自付45%。

基本医疗保险报销以后，个人负担的合规医疗费用累计超过1.5万元以上的，可再次享受大病保险补偿，5万元以下部分按50%予以补助；5万-10万的部分按55%予以补助；10万-20万的部分按60%予以补助；20万以上的部分按65%予以补助，不设最高支付限额，个人自付的合规医疗费用，不管花了多少钱，都在大病保险报销范围内。
乌鲁木齐城镇职工基本医疗保险迎来其2000年底启动以来力度、范围最大的一次调整，总体报销比例提高，已参保的百万人员可立即受惠。

    3月23日，记者从乌鲁木齐市劳动和社会保障局医疗保险处了解到，该局与市财政局在3月21日联合下发了《关于进一步完善乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》，职工医保单位缴费费率、大额医疗补助金标准、住院门槛费支付、报销标准、门诊慢性病审核、公务员医疗补助管理都发生了变化。

    此前，乌鲁木齐城镇职工在不同等级医院住院，医保统筹基金支付比例，即常说的医保报销标准，按分级、分段、累加支付的方式分为九档。参保在职职工生病入院，在三级医院就诊的，医疗费用1万元以下，按78%的比例进行报销；1.01万元至2万元，报销比例也为78%；2.01万元至5.4万元，按83%的比例进行报销。在二级医院就诊的，报销比例分别为82%、83%、88%。在一级医院就诊的，报销比例分别为84%、86%、91%。

    医疗保险处处长唐恒毅说，报销比例过多、累加支付方式相当复杂，让许多参保人员不明白。此次政策调整后，医保统筹基金支付比例将只分级支付，也就是同一等级医院的报销比例将完全统一，在政策范围内，一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统一调整为85%，三级医院统一调整为80%。

    唐恒毅说，参保人员可以更加明白地享受待遇，总体上，参保人员的报销标准也提高了。

    据悉，退休人员住院的报销标准，与以往一样，在上述标准基础上再分别增加5%。

    一起算算账

    以乌鲁木齐一名参保在职职工为例。如果一个自然年度内（1月1日至12月31日），他曾两次入住一家二级医院，第一次花费0.8万元，第二次入院花费1万元。按照以往的报销标准，第一次花费在1万元以下，按照82%的比例进行报销；第二次入院累加第一次的花费总计1.8万元，在1.01万元至2万元之间，第二次入院的费用按83%的比例报销。政策调整以后，他每一次住院的报销比例都为85%。整体上，相较于以前的标准，政策调整后，他可以多报销700多元。

    单位缴费费率 由7.5%提高至9%

    此次政策调整，提高了城镇职工基本医疗保险单位缴费费率，用人单位缴费费率由现行7.5%提高至9%，个人缴费费率2%不变，所需资金按原渠道解决。新增的缴费额，全部纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金。

    唐恒毅说，这一项调整，百万参保人员中涉及73万人，其余的灵活就业参保人员，由于是个人缴费，不涉及缴费标准变化。

大额医保 按工资的0.5%收取

    乌鲁木齐城镇职工大额医疗补助金制度启动至今，个人缴费标准经历了由最初的每人每月5元至现在的每人每月10元的变化，但都实行的是定额缴费。此次政策调整，改变了大额医疗补助金的筹资标准，将其缴费标准与个人的收入、工资挂钩，按本人工资总额的0.5%收取。

    参保职工生病住院，医疗费用超出基本医保最高报销标准5.4万元的，超出部分可享受大额医疗补助金报销，其最高报销额度为12万元，支付比例为90%。

    住院门槛费 住一次交一次

    住院门槛费指城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。

    以往，参保职工一个自然年度内住院，在同等级医院，只需交一次门槛费，此次政策调整后，门槛费将由原来的一次改为多次。一、二、三级医院首次住院起付标准不变，分别为200元、400元、900元，从第二次开始，起付标准会有所下降，一级医院每次住院收取100元，二级医院200元，三级医院500元。

    第二次以后（含第二次），住院起付标准不参与公务员医疗补助，也就是说，公务员多次住院，也一样需要个人掏钱多次支付住院门槛费。

    唐恒毅说，乌鲁木齐参保职工平均住院率为19%，比全国平均水平11%高出许多，此次调整，主要是为了控制参保人员住院率，减少甚至杜绝可以通过门诊治疗的参保人员反复住院治疗等情况，避免医保基金的浪费和流失。

    慢性病 适当延长药品处方量 新增五个病种

    “能不能多开几天的药，别老让人往医院跑？”许多慢性病患者，尤其是老年患者，有这样的希望。此次政策调整，在这方面给予了考量。

    对长期患慢性病的患者或有特殊情况者，可在当前7天至15天药量的基础上，适当延长药品处方量，但最长不得超过1个月的量，并且必须由接诊医师注明理由。下次接诊医师要核对前次就诊处方，如发生提前开药、重复开药、超量开药、用药与病种不符的行为，社会保险经办机构可拒付相关费用，并按医疗保险相关规定给予处罚。

    控制慢性病药品处方量，既是为了及时、准确地掌握患者的病况，也是为了督促医疗机构、患者合理用药。

    目前，乌鲁木齐城镇职工参保人员中，约有16万慢性病患者。根据实际情况，此次调整，门诊特殊慢性病病种由原来的14种增加至19种，前列腺炎、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进（甲状腺功能减退）、帕金森氏综合症、重症肌无力新纳入乌鲁木齐门诊特殊慢性病管理。患病参保人员在定点医疗机构门诊治疗，可按规定享受一定比例的报销。

    除了用药、病种上变化，此次调整，门诊特殊慢性病的管理方式也发生了大变化。相较于以往新增门诊慢性病由市劳动和社会保障局指定的医疗机构进行鉴定，今后，慢病的鉴定将多一个二次审核，指定的医疗机构初步鉴定后，经由市社会保险管理局组织特殊慢性病专家鉴定组逐一审核确认，方可办理相关手续。

    唐恒毅说，这是从入口把关，避免参保人员经误导做一些不必要的检查，杜绝不符合条件人员进入慢性病管理。在出口上，也将通过定期复查的方式，筛除出没有慢病却持有慢病本的参保人员。

    定期复查主要是针对已持有特殊慢性病簿的参保人员，每年，市社会保险管理局将根据慢性病人上一年的就医和用药情况，提出复查条件，通过系统设置复查对象，由慢性病患者自行前往定点医院复查，符合条件的，恢复特殊慢性病资格。

    在编教师 享公务员医疗补助

    此次政策调整，是按照自治区相关要求进行的。公务员医疗补助政策的调整，统一了乌鲁木齐公务员与自治区公务员的缴费和报销标准，实现了同城同待遇。

    目前，乌鲁木齐公务员医疗补助金是按单位工资总额4%提取，调整后，将与自治区一样，按7%提取。享受公务员医疗补助的人员，在特殊慢性病门诊和住院基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下个人自付医疗费，也将由现行的在职人员超过本人年工资收入10%调整为5%，退休人员由5%调整为2%，超过部分由公务员医疗补助金予以补助。

    除了公务员，已参加城镇职工基本医疗保险但不在《乌鲁木齐市国家公务员医疗补助暂行办法实施细则》规定的医疗补助范围内的事业单位，经此次调整，也可按照乌鲁木齐市公务员医疗补助金筹资标准缴纳费用，并享受乌鲁木齐市公务员医疗补助相关待遇。唐恒毅说，经测算，将增加约7万人，主要是在编的学校老师、医院医护人员。