山东大病保险赔付水平“步步高”

　　2015年，全省大病保险政策覆盖6688万城乡居民，22.23万大病患者受益人群实际报销水平在原基本医保基础上平均提高13.93个百分点，部分患者实际补偿比例达到80%-90%，较大程度上缓解了“因病致贫”“因病返贫”问题。   　　山东大病保险工作得到省委省政府大力支持，先后出台《山东省贯彻落实国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》以及《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》，对稳步发展大病保险的内容进行了细化，对完善大病保险制度进行了全面部署，促进各级政府和相关部门对大病保险的重视程度提高，省人社厅、卫计委、医改办等部门以及地方各级政府对大病保险的支持力度越来越大，为全省大病保险健康发展营造了良好环境。2015年，山东大病保险政策由按病种与费用额度赔付并行过渡到单纯按费用额度赔付，筹资标准由上年的每人35元调低到每人32元。与此同时，补偿水平却不断提升，大病保险托底保障功能有效发挥。与往年相比，2015年山东居民大病保险最高补偿限额及各阶次补偿比例均有所提高，政策进一步向重大疾病患者倾斜。   　　控费和理赔效率进一步提高，商业保险优势逐步显现。山东保险业采取与基本医保经办机构合署办公、在定点医院设立结算窗口等方式，延伸服务网络，依托自身网络优势，提升即时理赔和异地理赔效率。加强专业队伍建设，提高服务能力和费用审核水平，部分公司在日照、德州等地市，与医保、卫生等部门合作，参与医疗行为管控，发挥控费的第三方制约作用，取得成效。   　　政策示范效应明显，与基本医保衔接日益密切。山东大病保险对基本医保制度的深化整合起到推动作用，促进基本医保不断完善就医结算工作细则，在部分地市，保险公司与基本医保建立了案件互审复审机制，促进基本医保与大病保险有效衔接。一些地方政府逐步体会到保险的专业化优势，开始借助保险公司降低社会管理成本：如日照市将当地城镇职工大病保险、长期护理险交由中国人寿承办，泰安、济宁等地仿照大病保险制度模式，对全市城镇职工大病保险项目进行制度设计。