2016年乌鲁木齐城乡医疗保险报销标准,乌鲁木齐新农合报销标准

2016年乌鲁木齐城乡医疗保险报销标准,乌鲁木齐新农合报销标准
    2016年起，乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗（下称“新农合”）与乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险并轨为乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险，乌鲁木齐市城镇居民、农牧民，将共同参加整合统一的城乡居民基本医疗保险制度，享受同等医保报销待遇。

9月11日，2016年度乌鲁木齐市城乡居民基本医疗保险缴费工作动员大会召开。会上，明确了参保城乡居民的缴费标准、缴费方式、缴费程序等。

现在起至12月25日，要参加2016年度“居民医保”的人员，可以参保缴费。

乌鲁木齐市社保局的工作人员说，城镇居民医保和新农合并轨，结束了以往“同病俩待遇”的局面。对于原来24.2万新农合参保人来说意义重大，从2016年起，参保居民定点医院可选的范围都扩大了，药品报销目录范围扩大。

据悉，“居民医保”工作的启动，是落实国务院2013年医改任务及《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》的具体体现。涉及乌市80余万参保人员。

解读

两种医保并轨解决“同病俩待遇”

乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗于2003年启动，目前已覆盖全市七区一县，覆盖率达到100%，参合人数24.2万，参合率99.9%，并在全疆率先过渡到地级统筹。城镇居民基本医疗保险于2007年启动，今年缴费人数突破60万。

新型农牧区合作医疗和城镇居民基本医疗保险分别由卫生部门、人社部门管理，存在重复参保的情况。并轨后，信息系统将整合，统一由人社部门负责。

在筹资标准、报销比例、就医范围、保障范围等方面，两种制度也不一样，这就造成了“同病俩待遇”的情况。并轨后，乌鲁木齐市城乡居民就可以同等缴费标准，同享医保待遇。

之前，基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险三项。2016年两项制度并轨运行后，也就只有城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两项。

走在城乡居民基本医疗保险之前的，是城乡居民大病医疗保险。

2013年，自治区开始试点城乡居民大病医疗保险，2014年1月1日，乌市正式启动试点。

城镇居民医保参保人员、新农合参合人员发生高额医疗费用时，在基本医疗报销基础上，需个人负担的合规医疗费用享受再次补偿。再次补偿实际支付比例不低于50%，且上不封顶。

乌鲁木齐城镇职工基本医疗保险最高支付限额由13.6万元调整为17.4万元。4月6日及其之后生病入院的参保人员，皆可享受这一新的报销标准。

　　4月12日，市劳动和社会保障局医疗保险处相关负责人介绍，为进一步提高乌鲁木齐城镇职工基本医疗保险待遇水平，让利于参保者，根据市委、市政府相关要求，对城镇职工基本医疗保险最高支付限额进行调整。具体调整标准：最高支付限额由13.6万元调整为17.4万元。其中，基本医疗保险统筹基金最高支付限额从3.6万元调整到5.4万元，大额医疗救助金最高支付限额从10万元调整到12万元。

　　相关人员介绍，执行新的标准后，每年社保基金将增加支出1.34亿元。

　　当前，城镇职工医保的报销实行分级分段计算，累加支付。最高支付限额调整后，分段最高限额也随之由3.6万元提高至5.4万元。

　　参保在职职工生病入院，在三级医院就诊的，医疗费用1万元以下，按78%的比例进行报销；1.01万元至2万元，报销比例也为78%；2.01万元至5.4万元，按83%的比例进行报销。在二级医院就诊的，报销比例分别为82%、83%、88%。在一级医院就诊的，报销比例分别为84%、86%、91%。

　　参保退休人员的报销比例，分别比参保在职职工高出5%。

　　城镇职工医保大额医疗救助，皆按90%的比例进行报销。

　　以乌鲁木齐一个参保在职职工为例：如果一个自然年度内（1月1日至12月31日），他曾两次入住一家二级医院，第一次花费0.8万元，在1万元以下，按照82%的比例进行报销；第二次入院花费1万元，加上第一次的花费总计1.8万元，在1.01万元至2万元之间，他第二次入院的费用可按83%的比例报销。

　　以此进行类推，如果参保人员累计住院费用超出5.4万元并不超过17.4万元，超出5.4万元的部分按照大额医疗救助90%的报销比例报销。

　　据悉，个体灵活就业人员参加城镇职工医保的，生病入院享受上述同等标准。截至目前，乌鲁木齐约87万参保者可享受这一政策。

    新疆都市报记者从乌鲁木齐市劳动和社会保障局了解到，从2011年1月1日起，乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险住院报销比例平均提高10%。也就是说，今后凡参加城镇居民基本医保的人员，其需要自行支付住院费用平均减少10%。55万参保居民将因此受惠。1月28日起，乌鲁木齐市各大医院均可按新的报销比例办理结算手续。

    具体调整幅度为：一级医疗机构从60%调整至75%；二级医疗机构从50%调整至60%；三级医疗机构从40%调整至45%。新的报销比例从2011年1月1日起执行。

    据乌鲁木齐市劳动和社会保障局医保处相关负责人介绍，按照相关规定，在结算医疗费用时，所有的政策都按照患者办理住院手续的时间来执行。

    由于新政策公布时间在实际执行时间之后，因此凡在今年1月1日以后办理住院手续且已出院，并办理完结算手续的参保居民，如果结算时是按原比例享受医疗待遇的人员，现均可通过两种途径重新办理结算手续：持医院出院结算凭证到就诊医院办理，由医院重新调整结算；或在2月底前持医院结算凭证，到乌市社保局医疗待遇支付科重新调整结算。

    比如，参保居民陆永泉于2011年1月4日住进乌鲁木齐市某二级医院，10日出院结算时不含自费药部分的医疗费用共计为5000元，其中住院“门槛费”为300元，那么在比例未调整前，他可享受的医疗待遇为：（5000-300）*50%=2350元；调整后可享受的医疗待遇为：（5000-300）*60%=2820元。调整前后他的自付费用可减少2820-2350=470元。

    值得一提的是，降低的不仅仅是住院费用，用药费用也在逐渐下降。目前乌市基层医疗机构，尤其是社区卫生服务机构从2010年已开始重点推行基本药物制度，这也就意味着医疗机构在给病人提供基本药物时，不允许医院加成销售药品。目前药品加成比例是15%，基本药物制度推行后药品只能按进价销售，即1元进的药只能卖1元，15%加成部分由医保和财政负担。《自治区新药品目录》推出后，参保居民可享受报销的药品种类有近3000种。