2016年天津城乡医疗保险报销标准

2016年天津城乡医疗保险报销标准
    第一部分 城乡医保参保缴费应注意的问题

一、城乡居民在什么时间办理参保缴费手续?什么时间享受待遇？

1.一般城乡居民：每年9月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期，逾期不再受理。待遇享受期为次年全年。

2.新生婴儿：不受参保缴费时间限制，到镇街劳动保障服务中心办理参保缴费手续。新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年度待遇；自出生之日起90日后办理的，从缴费次日起享受当年度待遇。

3.中断城镇职工医保人员：参加本市城镇职工医保人员，可在中断城镇职工医保三个月内，到社保宝坻分中心办理当年度城乡医保参保手续，自缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

二、哪些外省市居民可参加城乡医保？

持有天津市《天津市居住证》、《流动人口居住登记凭证》及《天津市居住证受理回执》等有效证件的城乡居民。

三、2016年度城乡医保的筹资标准是多少？

城乡医保的筹资标准在去年的基础上人均提高了90元，其中个人缴费提高30元，政府补助标准提高60元。

 

第二部分  城乡医保就医应注意的问题

一、城乡医保在什么情况下不给报销呢？

1.在非定点医疗机构发生的医疗费用。

2.不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用。

3.因违法违规驾车肇事发生的医疗费用，打架斗殴、吸食或注射毒品、犯罪发生的医疗费用。

4.自杀、自残所发生的医疗费用。

5.在境外和国外发生的医疗费用。

6.因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用。

7.国家和本市规定不予支付的其他费用。

二、持有社会保障卡居民怎样规范自己的行为？

1.参保人员在我市定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡，在医院办理联网报销医疗费手续。

2.不要将本人社会保障卡借给他人使用，也不要使用他人社会保障卡就医。

3.不要将本人的社会保障卡交给定点医院或定点药店使用。

三、参保居民垫付医药费怎么报销？

参保人员因故垫付医疗费用的，持医疗费用单据等材料到镇（街道）劳服中心申报，镇（街道）劳服中心受理后，录入城乡居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至城乡医保中心，由城乡医保中心完成审核支付工作。

入学、入托的学生儿童由所属学生医保服务中心或学校负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料，到城乡医保中心申报，由城乡医保中心录入信息系统并及时完成审核支付工作。

城乡居民医保服务中心将审核报销金额直接划转至本人申报的银行账户。

四、垫付医药费用报销申报截止到什么时间？

参保患者在待遇享受期内，由于特殊原因未能在医院报销发生垫付医疗费用的，申请报销的时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

五、城乡居民医疗保险垫付报销时需要的材料有哪些？

六、哪些疾病属于门诊特殊病种范围？如何办理门特登记手续？

1.门诊特殊病包括13种：分别是肾透析；肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；肝移植术后抗排异；血友病；红斑狼疮；再生障碍性贫血；慢性血小板减少性紫癜;糖尿病；偏瘫；肺心病；精神病；癫痫。

2.门诊特殊病实行门特病登记管理。门诊特殊病患者需到诊断定点医院，由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，持社会保障卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。

偏瘫登记有效时间为两年。参保人员应在有效截止时间前一个月到门特病诊断定点医院申办门特病复查登记，方可继续享受门特病相关待遇。

七、怎么办理生育保险待遇登记手续？

参保人员应当在怀孕12周内，由本人持《生育服务证》、《妊娠诊断证明》、《身份证》、《社会保障卡》等，到基层定点服务机构办理妊娠联网登记手续。因特殊情况不能联网办理的，应及时到社保宝坻分中心医疗保险科办理。

八、意外伤害到哪里理赔？

学生儿童：由中国人寿保险股份有限公司负责经办，地址宝坻区广川路19号，电话：。

其他城乡居民：服务网点有一个，在宝坻区渔阳道新都汇写字楼707室（电话）；代办网点有四个，周良街道劳动保障服务中心、朝霞街道劳动保障服务中心、林亭口镇劳动保障服务中心及大口屯镇劳动保障服务中心。

参保人及相关人员在5日内通过拨打服务电话（学生儿童：95519；成年居民）或到服务网点现场办理等方式报案。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。

九、社会保障卡借给他人使用后有哪些危害？

1．因别人正使用出借者的社保卡或别人使出借者的医疗保险额度超过上限，出借者一旦生病就医，自己就不能报销医疗费了。

2.现医疗保险个人账户资金、居民养老保险金及老年人生活补贴金都拨付到社会保障卡里。卡借给他人后，出借者卡内资金有被别人使用的风险。

3.对于利用社保卡骗取医疗保险基金的，人力社保部门将责令其退回骗取的资金，并处骗取资金2倍至5倍的罚款，同时给予停卡1个月至1年的处罚。情节严重的将追究出借者的法律责任。

第三部分 城乡医保异地就医应注意的问题

一、什么情况下异地就医发生的医疗费可以报销呢？

参保人员在以下四种情况的异地就医给予报销：

1.临时外出期间因急症转住院发生的医疗费用。

2.本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用。

3.外地长期居住已经办理异地安置手续的本市参保人员。

4.因病情需要转往外埠住院治疗的。

上述情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照垫付医药费报销的相关程序办理。

二、参保人员转诊转院流程怎么办呢？

参保人员因病情需要办理转外埠住院，应办理本市转外埠住院登记。

1.参保人员需转往北京医疗机构就医的，需要持转诊转院责任医院出具的转诊转院登记表到其参保缴费地社保分中心和城乡医保中心办理转外埠住院登记审批手续，经审核确认后方可转往北京医疗机构就医。

2.参保人如需转往京外医疗机构就医的，还需经人力资源和社会保障行政部门（大厅）批准后，方可办理转京外埠医疗机构就医手续。

在报销时，应携带转外埠登记的《转诊转院登记表》参保人员留存联。

三、天津市具有转诊转院的资质医院有哪些？

天津市医大总医院、天津市医大二院、天津市一中心、天津市中医一附院、天津市肿瘤医院、天津医院、天津市环湖医院、天津市第四医院、天津市胸科医院、天津市传染病医院、天津市海河医院、天津市长征医院、天津市人民医院、天津市中心妇产科医院、天津市眼科医院、天津市口腔医院、天津市血液病医院、天津市安定医院、天津市儿童医院、武清区人民医院、宝坻区人民医院、宁河县医院、静海县医院、蓟县人民医院和汉沽区医院。

第四部分  社会保障卡申领使用应注意的问题

一、社会保障卡应到哪里去申领？

本人或其法定代理人凭本人及法定代理人的有效证件，就近到户籍所在地、经常居住地或单位所在地街、镇劳动保障服务中心申请制卡，并交付工本费5元/张。申领人可根据选择的办卡模式，在规定时间及地点领取社会保障卡。

二、社会保障卡有哪些不同申领模式？

1.限期发卡：制卡周期为45天，申领人需在申领45天后到原申领地领取社会保障卡，如社会保障卡未下发前申请人急需看病，可在原申领地申请临时卡应急使用，临时卡立等可取。

2.即时发卡：可当天申请当天领取，申领人须持领取单及有效身份证件，到能办理即时发卡的银行现场领取。

三、我区哪个银行可以办理即时制卡业务呢？

共有五家。建设银行宝坻支行储蓄专柜，在建设路110号；建设银行宝坻开元路支行，在窝头河北侧宝地经典22底商；建设银行城东支行，在劝宝购物广场底商；中国银行凯旋支行，在开元路凯旋家园商业楼6号；农行宝坻石幢支行，在怡购商业广场底商环城南路26号。

四、城乡居民怎样防止不法分子利用社会保障卡诈骗呢？

因为社会保障卡具有金融功能，经常有一些不法分子冒充人力社保局、社会保险管理中心、劳动保障服务中心或医保局工作人员，通过电话及短信等形式，以“社会保障卡有问题”、“通知领取社保补贴”及“提高社保待遇”等名义，骗取居民个人信息，诈骗钱财。广大城乡居民不要轻易泄露社会保障卡号、身份证号、银行账户、电话号码等个人信息，更不要把自己的钱款随意汇款或转账给他人，谨防上当受骗。

第五部分  城乡医保医疗待遇

一、参保居民都享受什么医疗待遇呢？

享受基本医疗保险、意外伤害附加保险、城乡居民生育保险以及城乡居民大病保险待遇。

二、城乡医保待遇标准表

一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再设置起付线。一个年度内分别发生住院和门诊特殊病治疗，或者发生两种以上门诊特殊病，合并执行一个起付线。（待续）

市人保局咨询电话：12333

市大病保险服务中心电话：

区人保局医疗保险科电话：

区人保局城乡医保服务中心电话：

城乡医保参保缴费期是每年9月1日到12月31日，待遇享受期是转年的1月1日到12月31日。

　　1、住院门槛费、报销比例和最高支付限额是多少?

　　2014年城乡居民医保住院门槛费统一调整为500元。报销比例在去年的基础上统一提高了5个百分点，学生儿童报销比例按照一级、二级、三级医院分别是80%、70%、60%;成年居民报销比例按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档80%、中档75%、低档70%，二级医院高档70%、中档65%、低档60%，三级医院高档60%、中档55%、低档50%。最高支付限额不分学生儿童和成年居民，统一提高到18万元。

　　住院医疗费报销

　　2、门诊特殊病的门槛费、报销比例和最高支付限额是多少?

　　城乡居民医疗保险门特病的门槛费也是500元，一个年度内分别发生住院和门特病治疗，或者发生两种以上门特病，合并成一个门槛费，最高支付限额也是18万元。报销比例学生儿童和成年居民不同，学生儿童按照一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%比例报销;成年居民也是按照缴费不同档次和医院级别分别是一级医院高档65%、中档60%、低档55%，二级医院高档60%、中档55%、低档50%，三级医院高档55%、中档50%、低档45%。

　　3、哪些疾病属于门诊特殊病种范围?如何办理门特登记手续?如何办理门特接续登记手续?

　　(一)门特病范围

　　门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。

　　(二)门特登记方式

　　除糖尿病以外门特病登记方法：第一步，参保患者办理登记手续时，须携带社保卡、最近一次检查结果和相关就诊记录，到社保经办机构选定的门特病联网登记诊断定点医院申请办理门特病登记。第二步，参保患者到医院医保科申领《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》，据实填写个人基础信息，在一级、二级和三级综合医院以及专科医院(不含糖尿病)中就近选择1—4家(同一级别医院只能选择1家)作为门特病治疗医院;癫痫、紫癜、再障病人只能选择一家医院;糖尿病、偏瘫、肝肾移植病人可再选一家定点零售药店购药。第三步，参保患者持《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》到相关诊疗科室，由指定门特病诊断主任医师做出明确诊断，据实填写《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》相关内容并签署姓名。第四步，参保患者到医院医保科办理登记。

　　患有糖尿病的参保人员办理门特病登记，应到指定的15家鉴定机构进行糖尿病门特鉴定。须携带社保卡。经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定。办理糖尿病门特登记时，可就近选择1家三级医院、1家二级医院、1家一级医院(含门诊部)作为糖尿病门特医疗服务机构，同时还可以就近选择1家定点零售药店。