哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定

第一条 为加强我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的审定与管理，根据国家和省的有关规定及《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，结合我市实际，制定本规定。
第二条 本规定所称定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查认定，并与医疗保险经办机构签订协议，为本市市区内参加基本医疗保险的用人单位的职工和退休人员(以下简称参保人员)基本医疗保险提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。
第三条 劳动保障行政部门综合考虑医疗保险的需求以及医疗机构的分布、规模、功能、服务质量、服务成本等因素，按下列原则对医疗机构进行审定：
(一)方便参保人员就医，合理引导参保人员利用基层医疗服务，控制和降低医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用率;
(二)便于管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量;
(三)兼顾专科与综合，中医与西医并重，发挥社区卫生服务机构的作用。
第四条 本市市区范围内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院;
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科六诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准，经过评审合格或认定合格的医疗机构。
(三)遵守国家及省、市有关医疗服务管理的法律、法规、规章和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度改革的有关政策规定，建立健全与基本医疗保险相适应的各项内部管理制度，设置基本医疗保险专(兼)职职能管理机构，并配置专(兼)职工作人员，同时应具备计算机联网条件，配备适应工作需要的计算机管理和操作人员。
第六条 凡具备本规定第四条 、第五条 规定的医疗机构，均可向劳动保障行政部门提出书面申请，并报送以下材料：
(一)《医疗机构执业许可证》副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量以及可以承担基本医疗保险服务的能力;
(四)医疗服务和管理方面的各项规章制度;
(五)符合医疗机构评审标准的证明材料，或卫生行政部门出具符合医疗机构基本标准的证明材料;
(六)药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料;
(七)劳动保障行政部门所需的其他材料。
第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及报送的材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的，颁发《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和定点医疗机构标牌。
第八条 定点医疗机构由劳动保障行政部门向社会公布，供参保人员就医。
第九条 医疗机构被确定为基本医疗保险定点医疗机构，要与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。定点医疗机构要设立参保人员服务窗口，对基本医疗保险参保人员的医疗及医疗费用要进行登记，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊和医疗费发生情况的相关信息。
第十条 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构范围内自主选择医疗机构就医，并自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。参保人员除急诊和急救外，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十一条 医疗保险经办机构每年要与定点医疗机构就服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用定额等内容协商一致后，签订《协议收》，任何一方违反协议，对方有权解除协议，解除协议须提前3个月通知对方并登报公告。并报劳动保障行政部门备案。
第十二条 定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，并按规定向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险参保人员医疗费用月度统计表》。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费的检查和审核，定点医疗机构要按审核需要提供诊疗资料及相关的帐目清单。
第十三条 参保人员因急诊或急救，就近在非定点医疗机构救治，一般急诊只限常规检查和一日用药量，临时处置后转定点医疗机构就诊。病情严重需要非定点医疗机构住院治疗的，入院三日内患者家属或所在单位凭急诊证明和单位介绍信到劳动保障行政部门办理审批手续，并按审批意见处理。
第十四条 定点医疗机构应执行基本医疗保险制度的有关规定，规范医疗行为。要坚持因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药的原则。检查、治疗和用药一律使用专用复式处方。
第十五条 基本医疗保险参保人员在选定的定点医疗机构就医时，应出示《医疗保险证》，接受医务人员的审核。医务人员在诊疗过程中，要详细记载病历，按医疗规范进行处理。
第十六条 参保人员因病情需住院治疗的，经治医生要开具入院通知单，经定点医疗机构专(兼)职能部门审核登记后，填写《住院医疗费用记帐结算单》，预定的自付预付金后，方可办理住院手续。严禁挂床住院，一经发现其费用由定点医疗机构负责支付。
第十七条 定点医疗机构对参保人员应实行门诊负责制，一经收治即应对其医疗服务的全过程负责，保证医疗服务质量。对急、重症病人，可采取先救治，后办理相关手续的办法。对疑难重症病人定点医疗机构要及时组织有关专家进行会诊。
第十八条 参保人员出院，定点医疗机构开具出院证明。出院原则上不允许带药，特殊情况，经定点医疗机构专(兼)职职能部门审批，可带不超过一周药量。
第十九条 定点医疗机构要认真执行《诊疗药品目录》和《服务设施范围》，不属于基本医疗保险范围的医疗费用和药品应单独开具自费处方和收据。
第二十条 定点医疗机构要严格掌握各项检查指征。坚持能用一般检查或一种检查可明确诊断，不用特殊检查或多种检查。参保人员需住监护病房(CCU)的，要严格掌握适应症，病情缓解即时转入普通病房。
第二十一条 按照《黑龙江省城镇职工基本保险药品目录》，定点医疗应首先选用甲类药品，病情需用乙类药品时，需到定点医疗机构的专(兼)职职能部门办理审批手续，未经批准发生的费用自理。
第二十二条 参保人员进行基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和自费检查项目，使用乙类药品和自费药品，定点医疗机构应征得本人或亲属同意(本人无行为能力且亲属不在身边的，可征得单位意见或医疗机构决定)，并如实出具相应的收据凭证。
第二十三条 定点医疗机构要严格按规定的药品进货渠道进药并公布药品价格。
第二十四条 定点医疗机构要建立转院审批制度，具备建立家庭病床条件的，要建立家庭床审批制度。建家庭病床或转院，由经治医生提出意见，填报《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表》、《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险市内转诊(院)审批表》或《哈尔滨市城镇职工基本保险异地转诊审批表》。建家庭病床或市内转院的，经专(兼)职能部门审核，主管院长签字，报医疗保险经办机构备案。异地转院按劳动保障行政部门的审批意见就医。
劳动保障行政部门会同卫生行政部门负责确定家庭病床治疗的病种项目及治疗措施。
第二十五条 下列情况可转院治疗：
(一)经多方会诊检查不能确诊、治疗的疾病;
(二)就诊的定点医疗机构未开展检查治疗项目;
(三)因医疗条件所限，病情严重确需转院。
第二十六条 参保人员异地转院检查、治疗，病情确诊后定点医疗机构有治疗技术条件的，应回定点医疗机构治疗。转院治疗一般一超过一个月，如需延长时间，办理转院延期手续。
第二十七条 对参保人员在就医过程中发生的各种医事纠纷，定点医疗机构要及时主动给予合理解决，需医疗保险经办机构解决的，定点医疗机构要主动配合，共同协商解决，双方解决不了的，可提交劳动保障行政部门解决。
对在医疗过程中所发生的医疗纠纷按有关规定处理。
第二十八条 劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的检查。对定点医疗机构的资格进行年度审核。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正、通报批评直至取消定点资格。
第二十九条 对定点医疗机构违反有关规定发生的不合理费用，劳动保障行政部门要予以追回，同时按《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定给予处罚。
第三十条 各县(市)基本医疗保险定点医疗机构的管理可参照本规定执行。
第三十一条 本规定所需各种表格、证书，由市劳动保障行政部门统一印制。
第三十二条 本规定由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十三条 本规定与《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险办法》同时施行。