怀柔区将严查处罚医保违规行为

　　怀柔区将严查处罚医保违规行为

　　自实施持卡就医、实时结算以来，虽然方便了参保人员就医，减轻了群众的就医负担，但是也带来了违规开药、骗保等诸多问题，在不同程度上加重了医疗保险基金各项费用的支出。

　　为控制医疗费用过快增长，怀柔区人力社保局与区内23家医院、社区卫生服务中心和2家零售药店签订了《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，对定点医疗机构的诊治行为进行了约束，明确了违规行为的处理办法。对医疗机构明确提出就诊实名制、因病施治、严禁大处方、建立医生工作站，严禁违规骗保等要求。据悉，今年将加大对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员包括医保中心工作人员的监督管理力度，从严查处违反医疗保险有关规定的不法行为。

　　在核查医保违规、骗保的工作中，怀柔区采取实时监控系统对筛查出的疑似数据进行分析，并组织外审工作人员进行暗访和专项检查。每天通过医疗保险费用审核结算信息系统实时审核，将急诊开药超3天、门诊开药量超35天、一日内同一家医院重复开药、单笔费用大于2000元、同一家医院提前开药和重点监控人员等5+1项异常信息列入重点监测对象，逐条分析，一查到底。对于没有建立医生工作站的定点医疗机构，及时调整了审核模式，改变了一人全程操作的工作模式，将初审、复审、结算、支付4个权限重新进行了划分，层层把关，加大审核力度。对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店采取约谈、通报批评、黄牌警示、取消定点资格和医师资格等行政处理，情节严重的，通过媒体予以社会曝光。

　　在专项检查中，我们发现区内个别医院存在通过挂名持卡就医、挂床住院和超量开药等情况，及时对医院和参保人进行约谈，核实情况。怀柔区自3月19日至4月12日通报23人次，涉及医生17人。拒付金额2000元，对10人进行了约谈，2人下发了《医疗保险告知书》。

　　为加大对医保违规人员的处罚力度，怀柔区将进一步研究制定处罚措施，对多次违规开药的医生个人将取消医师资格，严重者将移交司法部门处理；对于多次违规的参保人员，将采取停用社保卡和拒付个人的医药费用等手段进行处罚。